معاونت درمان
بازگشت به صفحه اصلی

 

كزين برتر انديشه برنگذرد

 

فهرست

1-     مقدمه

2-      حاكميت خدمات باليني يعني چه؟

الف- هدف از استقرار حاكميت خدمات باليني چيست؟

ب‌-     مزاياي كليدي حاكميت خدمات باليني اثربخش چيست؟

ج‌-    محورهاي كليدي حاكميت خدمات باليني كدامند؟

3- مشاركت بيمار، همراهان و جامعه (patient and Public involvement)

الف- فوايد مشاركت بيماران و جامعه

ب- چه كسي/كساني را مشاركت دهيم؟

ج-چگونگي مشاركت افراد و جامعه    

د- ويژگي هاي فرايند هايي كه می توان مردم و جامعه را در آنان مشاركت داد

ه- ابداعات نظام سلامت انگليس به منظور تضمين مشاركت فعال بيماران

و- تحكيم فرهنگ و تقويت باور هاي كاركنان

4- آموزش و مهارت آموزي (Eduacation & Training)

الف- توسعه مستمر دانش و مهارت هاي شغلي (continuing professional development)

ب- برنامه توسعه فردي (PDP) چيست؟

ج- خصوصيات اهداف برنامه توسعه فردي چه بايد باشد؟

د- يك نمونه از برنامه توسعه فردي (PDP)

5- مديريت خطر و ايمني بيمار (Risk management & patient safety)

الف- خطاهاي پزشكي

ب- انواع خطاها (خطاي برنامه ريزي-خطاي اجرايي-خطاي فعال-خطاي مخفي- خطاي عمدي-خطاي سهوي)

ج- مدل پنير سوييسي

د- مديريت خطر و فرايند آن

ه- يادگيري از خطاها

و-طراحي ايده ال براي سيستم گزارش دهي حوادث

ز- تحليل ريشه اي علت (RCA)

6- استفاده از اطلاعات (Use of Information)

7- اثر بخشي باليني (Clinical effectiveness)

الف- مهم ترين دلايل نياز به اطلاعات مبتني بر شواهد (EBM)

ب- راهنماي هاي باليني (Guidelines)

ج- راهنماي نگارش پروپوزال براي تدوين راهنماهاي باليني

8- مميزي باليني (Clinical Audit)

الف- روش هاي انجام مميزي باليني

ب- مراحل انجام مميزي باليني

9-   مديريت كاركنان (Staff& Staff management)

الف- تشخيص مناسب بودن كاركنان با توجه به شرح وظايفشان

ب- چگونه پرسنل خود را تشويق به انجام بهتر كار كنيم؟

ج- پاداش هايي كه مي تواند موثر باشد.

د- كار تيمي و مديريت آن

ه- نقش مدير يا مسوول يا رهبر در سيستم سلامت

و-اصول يك رهبري موفق

10-آشنايي با قانون مجازات پزشكي در خصوص شكايات و خطاهاي پزشكي

11-  منابع

 

 

 

 

 

 

 

مقدمه:

 

در كشورهاي مختلف روش­ها و ابزارهاي متنوعي جهت ارتقاء كيفيت مراقبت­هاي سلامت تا به امروز بكار گرفته شده­اند. از ميان اين روش­ها، حاكميت باليني براي نخستين بار در NHS انگليس به عنوان استراتژي ارائه شده از سوي دولت و به منظور ارتقاء كيفيت مراقبت­هاي باليني در سال 1998 مطرح شد.

حاكميت باليني چارچوبي است که در آن سازمان­هاي ارايه­دهنده خدمات باليني، در قبال بهبود دايمي کيفيت پاسخگو بوده و با ايجاد محيطي که درآن تعالي خدمات باليني شکوفا مي­شود به صيانت از استانداردهاي عالي خدمت مي پردازد. حاكميت باليني به طور همزمان توجهش را روي مسئوليت­پذيري جهت حفظ سطح مراقبت­هاي كنوني و نيز ارتقاء وضعيت كيفي مراقبت­هاي آتي مبذول مي­دارد. همچنين مفهومي است كه مي­كوشد روش­ها و ابزارهاي گذشته در سنجش و ارتقاء كيفيت مراقبت­ها ادغام و يكپارچه شوند. در واقع استراتژي واحد و جامعي كه بهبود مستمر كيفيت را در نظام NHS انگليس به عنوان يك مدل سيستماتيك مطرح ساخته است، حاكميت باليني است (1).

مطرح شدن مفهوم حاكميت باليني در سال 1998 سبب شد تا كيفيت در كانون اصلاحات NHS قرار گيرد. اين مفهوم قصد دارد تا تمامي فعاليت­هايي را كه در مسير مراقبت­هاي باليني انجام مي­شوند را ادغام نموده و آنها را در قالب يك استراتژي واحد درآورد. حاكميت باليني شامل مفاهيمي چون: بهبود كيفيت اطلاعات، ارتقاء مشاركت و همكاري بيماران، بهبود كار گروهي و اجرايي نمودن پزشكي مبتني بر شواهد است و همانند چتري مي­ماند كه كمك مي­كند تا استانداردهاي مراقبت از بيمار حفظ و ارتقاء يابد. اين امر دربرگيرنده تمامي فعاليت­هاي ارتقاء كيفي است كه كادر باليني آنها را روزانه در انجام مراقبت هاي درماني لحاظ مي­دارند. همچنين حاكميت باليني چارچوبي فراهم مي­كند كه در قالب آن، فعاليت­هاي بهبود كيفيت بصورتي هماهنگ و يكپارچه جاي مي­گيرند (2).

آنچه اهميت آن روشن است لزوم بهبود كارايي، اثربخشي و ايمني بيمار است كه بدين منظور، مسئوليت­پذيري مراكز ارائه خدمات سلامت مي­بايست افزايش يابد تا از ناهمساني خدمات ارائه شده به بيماران كاسته شده و خطاهاي پزشكي نيز به عنوان اصل مهم و قابل توجه در امر حاكميت باليني كاهش يابد تا بدان طريق مراقبت­هاي نامناسب، ضعيف و غير اثربخش حذف شوند. از طرفي سازمان­هاي مراقبت سلامت از پيچيدگي زيادي برخوردار بوده و ساختار، فرايندها و مديريت آنها براي ارتقاء مراقبت­هاي باليني اهميت زيادي دارد. حاكميت خدمات باليني اين پيچيدگي­ها را تشخيص داده و مي­كوشد تا برخي از اين مسائل و مشكلات را از طريق ايجاد راهكاري ادغام يافته و جامع و حركت مستمر به سمت بهبود كيفيت مرتفع سازد (2). مدل حاکمیت خدمات بالینی با مفاهیمی که در ادامه این کتاب راهنما می بینید برای غلبه بر مشکلات فوق و اعتمادسازی مجدد مردم، متولد شده است.

 

 

 

 

حاكميت خدمات باليني چيست؟

در تعريف حاكميت خدمات باليني ديدگاهي ادغام يافته از مراقبت­هاي باليني و نيز غير باليني مطرح است كه كيفيتي جامع را در بر مي­گيرد. چنين ادغامي به يكپارچگي سازماني، هماهنگي، همكاري و ارتباطات ميان واحدها در سازمان مي­انجامد و با مراقبت­هاي با كيفيت بالا مرتبط مي­شود. حاكميت خدمات باليني ادغام تمام فعاليت­هايي است كه مراقبت از بيمار را در يك استراتژي واحد تلفيق مي­كند. اين استراتژي شامل ارتقاء كيفيت اطلاعات، بهبود همكاري، بهبود روحيه كار تيمي و مشاركت، كاهش تغييرات و بي­ثباتي­هاي عملكردي و پياده سازي طبابت مبتني بر شواهد است (3).

حاكميت خدمات باليني مي­كوشد عملكرد تمامي سازمان­هاي مراقبت سلامت را به سوي بهترين استانداردهاي قابل قبول سوق دهد به اين اميد كه ناهمگوني­هاي موجود در كيفيت مراقبت­هاي ارائه شده به بيماران را كاهش دهد.

حاكميت خدمات باليني نيازمند فرهنگي است كه متخصصان حوزه سلامت را ترغيب كند تا بطور مستمر از خود بپرسند كه آيا عملكردي مناسب دارند و نيز اينكه چگونه مي­توانند عملكرد خود را بهبود بخشند (3).

ارتقاء كيفي

v      مديريت خطر  

v      گزارش‌وقايع‌

ناخواسته

v        شكايات

v      پژوهش‌در راستاي اثربخشي

v       مميزي باليني

اجزاي ساختار

v    مشاركت بيمار در امور درماني خود

v    رهبري موثر

v    برنامه ريزي خدمات باليني

v    ارزيابي خدمات ارائه شده

v    نظام اطلاعاتي مناسب

 

توجه به بيمار به عنوان قلب مراقبت­هاي درماني

v       برنامه ريزي و سازماندهي مراقبت­هاي باليني‌با محوريت بيماران

v      توجه به نظرات و‌خواسته­هاي بيماران‌در زمينه نوع‌خدمات ارائه شده به آنان 

كادر باليني

v      مديريت كاركنان

v      آموزش و توسعه مستمر فردي

v      تقويت روحيه كارگروهي

اجزاي كليدي حاكميت باليني

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

هدف از استقرار حاكميت خدمات باليني چيست؟

هدف حاكميت باليني تعيين استانداردهاي روشن و كاربردي، نظارت بر نحوه عملكرد سازمان­هاي ارائه دهنده خدمات باليني و انتشار نتايج حاصل از انجام ارزيابي­هاي دوره­اي است. حاكميت باليني هر اقدامي كه براي حداكثر نمودن كيفيت لازم باشد را به انجام مي­رساند و در ارتباط با يافتن روش­هايي است كه از آن طريق بتوان اثربخشي باليني را توسعه داده و فرهنگي مناسب به منظور حمايت از آن ايجاد كرد (2).

هدف اصلي حاكميت خدمات باليني ارتقاء مستمر كيفيت خدمات است و چارچوبي را فراهم مي­نمايد كه در قالب آن سازمان­هاي ارائه دهنده خدمات سلامت مي­توانند به سمت رشد، توسعه و تضمين كيفيت خدمات باليني براي بيماران حركت كنند. اين چارچوب در ارتباط با حوزه­هاي كليدي كه در ذيل به آن اشاره شده مطرح است (4):

n    اطمینان از اینکه موضوع کیفیت مراقبت­های سلامت، با استفاده از بالاترین استانداردهای مراقبتي ممکن در قلب این خدمات جای دارد.

n    کمک به جلوگیری از بروز اشتباه در مسیر ارائه خدمات

n    استفاده بهینه از منابع محدود

n    افزایش اعتماد عمومی به خدمات بیمارستانی

n    تحقق مسئولیت­های سازمانهای مراقبت سلامت که توسط دولت برنامه­ریزی شده است

n    تدوين برنامه­اي جامع در خصوص اجرايي نمودن فعاليت­هاي مرتبط با ارتقاء كيفيت

n    تدوين دستورالعمل­هايي براي تمامي متخصصان سلامت جهت شناسايي عملكردهاي ضعيف و اصلاح آن

n    انجام مميزي­هاي باليني

n    مديريت خطرات باليني

n    جمع­آوري و انتشار اطلاعات مرتبط با اثربخشي فعاليت­هاي باليني

n    انجام بررسي هاي عملكردي از جمله موضوعات مرتبط با كيفيت

n    آموزش و توسعه مستمر حرفه­اي

n    مديريت شكايات و يادگيري از نقاط منفي آنها

n    استفاده از اطلاعات باليني بدست آمده از بيماران

به­منظور پياده­سازي حاكميت خدمات باليني اصول و قواعدي مطرح است كه بر پايه برنامه­هاي بهبود كيفيت قرار دارند. برخي از اين اصول را مي­توان به شرح ذيل بيان داشت (4):

· تاكيد حاكميت خدمات باليني بر ارتقاء كيفيت مراقبت­هاي باليني ارائه شده به بيماران

· اشاعه حاكميت خدمات باليني به تمامي مراقبت­هاي ارائه شده به بيماران

· وجود مشاركتي واقعي ميان گروه­هاي حرفه­اي، كاركنان، مديران و نيز ميان بيماران و كاركنان باليني

· وجود رويه مبتني بر بهبود كيفيت در مراقبت­هاي بهداشتي درماني و نيز فرهنگي كه موفقيت­هاي حاصله را ارج نهاده و از شكست­ها درس بگيرد

· آشنايي تمامي كاركنان مراقبت بهداشتي با مفهوم حاكميت خدمات باليني و درك ارتباط آن با شغل خود

· ايجاد تغييراتي در فرهنگ سازماني، شيوه فعاليت، تفكر و رفتار به­نحوي­كه مسئوليت پذيري افراد، تيم­هاي كاري و سازمان­ها را در قبال كيفيت افزايش دهد

· وجود خطوط روشن وظايف و مسئوليت­پذيري در راستاي فراهم نمودن كيفيت جامع مراقبت­هاي باليني

· وجود برنامه­هاي آموزشي جهت ارتقاء كيفيت خدمات ارائه شده به بيماران

· وجود سياست­هاي روشن با هدف مديريت خطر

· وجود فرايندهاي واضح و تعريف شده براي تمامي گروه­هاي حرفه­اي به­منظور تشخيص و اصلاح عملكردهاي ضعيف 

مزاياي كليدي حاكميت خدمات باليني اثربخش چيست؟(1)

· ايجاد محيطي باز و مشاركتي كه در آن آموزش، تحقيق و انجام فعاليت­هاي موثر و مفيد ارج نهاده مي­شود

· ايجاد تعهد به كيفيت از سوي متخصصان حرفه­اي و مديران

· اعمال رهبري قوي از راس سازمان

· استفاده مناسب از اطلاعات براي برنامه ريزي و پايش حاكميت خدمات باليني

· اهميت يافتن موضوعات مرتبط با كيفيت و لزوم توجه و تاكيد بر آن ها

· ايجاد فرهنگ كار و فعاليت در قالب كار تيمي (team working)

حاكميت خدمات باليني نيازمند فرهنگي است كه در آن سازمان­ها و اعضاي تيم­هاي باليني:

موضوعات كيفيتي را بعنوان هسته و پايه اي كليدي در كار خود قلمداد مي­كنند

با يكديگر مشاركت مي كنند تا عملكرد را ارتقا بخشند

مايل و قادرند تا مشكلاتشان را حل و فصل نمايند

توسعه فردي و آموزش را ارج مي­نهند

در كار خود احساس ارزش مي­كنند

اهميت تجارب باليني بدست آمده از بيماران را تشخيص داده و به دنبال اين هستند كه بازخورد بيماران را بدست آورند

چگونگي ارتقاي كيفيت مراقبت­هاي باليني را بررسي مي­كنند

بطور فعال استانداردهاي ملي مراقبتي را به اجرا در مي­آورند

به عبارت دیگر حاکمیت خدمات بالینی بکارگیری ساز وکارهای حاکمیتی برای انجام کار درست، در زمان مناسب، به شيوه­اي صحيح، در مكاني مناسب براي بيماران واجد شرايط در راستاي كسب حداكثر نتايج باليني موردنظر است (1).

محورهاي كليدي حاكميت خدمات باليني چيست؟

* سیستم طب ملی انگلستان، مدل هفت محوری زیر را بکار گرفته که بعنوان مدل منتخب برای استقرار این سیستم در وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی ایران برگزیده شده است (3):

 

 

 

مشارکت بیمار و جامعه، آموزش و یادگیری ، مدیریت خطر، استفاده از اطلاعات ، اثربخشی بالینی، ممیزی بالینی، مدیریت نیروی انسانی برای اهداف حاکمیت خدمات بالینی

مشاركت بيمار و جامعه (patient and public involvement-PPI ):

«بيماران در طي سفرشان در سيستم سلامت حق دارند كه با احترام و صداقت با آن ها رفتار شود و در هر جا كه امكان داشته باشد، بتوانند در تصميم گيري در مورد درمانشان، شريك شوند.» (4)

از آنجا که اتخاذ هر گونه خط مشی و تصمیم گیری مرتبط به خدمات بهداشتی درمانی، در نهایت بر جان و زندگی بیماران مؤثر است، بنابر این مشارکت بیماران وجامعه در امور سلامت و تدوین خط مشی های کلان سلامت در کشورهای توسعه یافته از زمره حقوق شهروندی بوده و جنبه اخلاقی و وجدانی يافته و مظهر عدالت و پاسخگويي در بسياري از نظام هاي بهداشت و درمان بشمار می آید . برنامه ريزي و ارائه مراقبت ها وخدمات درماني بيمار- محور مبتنی بر نظرات ، نیازها و ترجیحات بيماران ، مراقبان آنان و جامعه، نكته كليدي سيستم هاي سلامت در کشورهای توسعه یافته و عنصر الزامي در بهبود و ارتقاء نظام درمانی و جلب اعتماد عمومي است. اين خود موجب تناسب بیشتر و هزینه اثربخش بودن خدمات ارائه شده و در نهایت بهبود پیامدهای سلامت ، کیفیت زندگی و رضایتمندی بیماران مي شود. لذا، پذیرفتن بیمار بعنوان شریک سیستمهای درمانی و تعمیم فرهنگ استقبال و انعطاف نسبت به نظرات و انتقادهای بیماران در سطح بیمارستانها اهرم رشد بیمارستانهای تعالی جو بوده و در سطح ملی در تدوين و تنظيم خط مشي ها ، طرح ها و خدمات وسیاستگذاریهای کلان سلامت مؤثر است .(5)

 بهترين مثال در اين زمينه تغییرات رویکردی نظام خدمات سلامت كشور انگليس است. از مهمترين دلايل ذكر شده در اصلاحات ده ساله نظام ملي سلامت اين كشور، تغيير ارزشها ، باورها و نگرش هاي مردم مبتني بر تغيير انتظارات جامعه ، تغيير الگوي بيماريها ، افزايش اميد به زندگي و تاكيد روزافزون برحداكثر سطح سلامت و كيفيت زندگي به ويژه در سالهاي انتهايي عمر منتج از نظرخواهي از جامعه و عموم مردم است. .یکی از اساسی ترین اصول و سیاست های نظام جديد سلامت انگليس مبني بر ارزش گذاري حقوق بيمار و قلمداد آن بعنوان محور ارائه خدمات بنا شده است و تاکيد ويژه بر مفهوم مشاركت بيمار و عموم مردم به مفهوم ايجاد فرصت براي عامه در ارتباط با تعيين چگونگي دريافت خدمات سلامت شده است .

گر چه مفهوم مشاركت استفاده كنندگان در خدمات همگاني جديد نيست. اما ايجاد فرصت براي بيماران و عموم مردم به منظور مشاركت در اتخاذ تصميمات مؤثر بر سلامت و سياست هاي مرتبط به آن نسبتاً جديد است .

Kelson مشاركت بيمار و جامعه را در سطوح فردي و جمعي تبيين مي نمايد . از ديدگاه وی مشاركت فردي اشاره به مشاركت فرد در اتخاذ تصميمات درماني در خصوص جوانب سلامتي خود دارد و مشاركت جمعي به مشاركت فعال گروهي افراد يا يك فرد بعنوان نماينده گروه در تعيين خط مشي ها ، سياست ها و برنامه ريزي هاي نظام سلامت  گفته مي شود. PPI در سالهاي اخير ارتقاء يافته ودر قالب واژة  Engagement يا درگير نمودن بيماران و عموم مردم ابعاد وسيع تري را در بر گرفته است . با توجه به اينكه مشاركت افراد امري داوطلبانه است كه تا زماني كه متضمن منافع فردي و يا جمعي آنان نشود، محقق نخواهد شد ، لذا تبيين شفاف خط مشي ها و سياست ها و درك متقابل مردم و جامعه از برنامه ها و طرح هاي نظام سلامت ، از اصول درگير نمودن و جلب مشاركت فعال مردم محسوب مي شود كه منجر به مشاركت طولاني مدت طرفين خواهد شد.(6)

 فوايد مشاركت بيماران و جامعه :

 مشاركت بيماران و جامعه در امر سلامت منجر به افزايش رضايتمندي وجلب اعتماد بيشتر مددجويان ، كاهش اضطراب و هيجانات بیماران ، درك بيشتر نيازهاي فردي ، ارتباط مثبت و بهتر متخصصان و اثرات پایا ومثبت بر سلامتي مي شود .در صورت تحقق مشاركت بیماران و تلقی آنان بعنوان شريك درمانی با حقوق مساوي ، بيماران در فرآيند درمان خود بطورفعال شرکت می نمایند و با دقت بيشتري طرح درمانی خود را پی گیری خواهند نمود و در نتيجه‌ي توانمند سازي آنان، حفظ سلامت بيمار بهتر تامين مي شود . به همين علت نيز عموماً متخصصان نگرش مثبتي نسبت به مشاركت بيماران در امور درماني خود دارند و اين مفهوم را امتياز خاصي هم براي خود و هم بيماران بشمارمي آورند .(7)

ارزش افزوده ناشي از مشاركت بيماران و عموم مردم در برنامه ريزي و ارائه خدمات سلامت سبب دريافت نقطه نظرات متفاوت مشتريان در ارتباط با يك موضوع يكسان ، بهبود خدمات ، تصميم گيري بهتر ناشي از دسترسی به ديدگاههاي متفاوت و ارتقاء شغلي بيشتر كاركنان ناشي از بازخورد مثبت مي شود . عواقب عدم مشاركت بيماران و جامعه، منجر به ارائه خدماتي مي شود كه فقط پاسخگوي نيازهاي تعداد معدودي از افراد است .

اينكه از كجا شروع كنيم ، چه افرادي را درگير نماييم و به چه نحوي آنان را دخيل كنيم بسيار حائز اهميت است . از آنجا كه مشاركت به معناي ايجاد فرصت براي افراد يا گروهها جهت شركت در تصميم گيري بمنظور دستيابي به هدف مشخص و معين است، لذا هر گونه فعاليتي در حيطه مشاركت جامعه و بيمار بايستي داراي هدف شفاف و واضح باشد .

 چه كسي/كساني را مشاركت دهيم ؟

ضروريست كه سازمانهاي ارائه كننده خدمات دقيقاً افرادي را كه تحت تأثير برنامه ها و طرحهاي آنان قرار مي گيرند را شناسايي نمايند . اين فرآيند بنام « تجزيه و تحليل ذينفعان» يا Stakeholder Analysis   شناخته مي شود ، در طي اين فرآيند به چهار سؤال حياتي ذيل پاسخ داده مي شود :

·         چه افرادي تحت تأثير برنامه يا طرح مورد نظر قرار مي گيرند؟

·         چه افرادي به لحاظ زماني ، مالي ، منابع و يا علايق در اين برنامه يا طرح، سرمايه گذاري نموده اند ؟

·     در صورتي كه فرآیند اطلاع رساني و آگاه سازي براي جلب مشاركت مردم براي انجام اين برنامه يا طرح به خوبي انجام نشود، سازمان از نظرات چه گروه هايي بي بهره مي ماند؟

·         چه كسي/كساني داراي نفوذ و اختيارات كافي جهت اعمال تغييرات و بهبود بر اساس تجربه و نظرات بيماران و مراقبان آنان هستند؟

 چگونگي مشاركت افراد يا جامعه :

 در چگونگي مشاركت افراد يا جامعه ، شناسايي فرصت ها ، انتخاب ابزار و روشهاي مناسب و متناسب حائز اهميت بسيار است .

·     روشهاي كمي نظير مطالعات پيمايشي گر چه بسیار ارزشمند است ولی تصاوير مقطعي از عقايد بيماران بدست مي دهد و نيازمند طراحي و مديريت دقيق اجرايي جهت دستيابي به نتايج است .

·     روشهاي كيفي شامل گروههاي متمركز و مصاحبه نیز مي تواند داده هاي بسیار مناسبی را در خصوص ارزشها ، عقايد و باور بيماران بدست دهد .

·         تركيبي از روشهاي فوق كه بنا به نظر محققین بر حسب نياز در بسیاری موارد مي تواند كاربرد داشته باشد .

·     Experience Based Design ( EBD ) ، طراحي مبتني بر تجربه است كه توسط مؤسسه ابداعات و بهبود NHS طراحي و ارائه شده است و ابزار جامعي جهت حمايت از بيماران و كاركناني كه تمايل به مشاركت در تامين ايمني ، كيفيت و بهبود ارائه خدمات دارند ، بشمار مي رود .

ويژگي هاي فرايند هايي كه مي توان مردم و جامعه را در آنان مشاركت داد: (6)

National Consumer Council در كشور انگليس اصولي را تحت عنوان رئوس " نه گانه " ذيل جهت فرايند هايي كه مي توان بيماران و مردم را در آنان مشاركت داد، مطرح نموده است :

1.       فرآيند بتواند باعث تغيير شود

2.       فرآيند شفاف باشد .

3.       فرآيند تماميت و جامعيت داشته باشد .

4.       فرآيند با توجه به وضعيت خاص طراحي شده باشد .

5.       فرآيند تعداد و نوع صحيحي از افراد را در بر گيرد .

6.       فرآيند با مردم با احترام برخورد نمايد .

7.       فرآيند به بحث هاي شركت كنندگان در مشاركت، اولويت دهد .

8.       فرآيند بمنظور بهبود خدمت، بازبيني و ارزشيابي شده باشد .

9.       شركت كنندگان در مشاركت به خوبي آگاه شده باشند .

ابداعات نظام سلامت انگليس بمنظور تضمين مشاركت فعال بيماران و عموم جامعه :

در جوامع پيشرفته، تشكيل شوراهاي سلامت ، شكل گيري ديدگاه برنامه ريزي خدمات اجتماعي و سلامتي مبتني بر نياز هاي بيماران ، افزايش انتظارات در مورد حقوق و مسئوليت هاي بيماران ، شناسايي مهارتها و توانمنديهاي بيماران و مراقبان آنان در فرآيند مراقبت از بيماران مبتلا به بيماريهاي مزمن ، تمركز نظام بهداشت و درمان مدرن بر تجارب بيماران و تصويب قانون الزام مشاركت بيماران و جامعه به عنوان جزيي از وظايف مراكز بهداشتي درماني ، در شكل گيري و تثبيت مشاركت بيماران و جامعه ، نقش اساسي داشته است . (8)

Patient Information  تضمين اطلاع رساني به بيماران متناسب با تشخيص و درمان آنان از ضروريات ارائه خدمات ايمن و كيفي است. آگاه سازي مناسب به بيماران گر چه فرآيند طاقت فرسايي است ليكن با توجه به پيامد هاي ارزشمند ناشي از آن در راستاي توانمند سازي بيماران در اتخاذ تصميمات لازم پس از كسب اطلاعات ضروري ،الزام ترويج آن را بديهي نموده است .

بررسي تجربيات بيماران و اندازه گيري نتيجه نهايي بيماران (Patient Reported Outcome Measures & Patient Experience Surveys  ) اطلاعاتي را فراهم مي نمايد كه گيرندگان خدمت بتوانند عملكرد ارائه دهندگان خدمت را از ديدگاه ديگر بيماران، با يكديگر مقايسه نمايند . در اين فرآيند قبل و بعد از هر پروسيجر درماني، از بيماران در ارتباط با كيفيت زندگي آنان مرتبط با جنبه هايي از سلامتي نظير ميزان درد ، سلامت رواني و توان حركتي سؤال مي‌شود و بدين ترتيب اثربخشي پروسيجر انجام شده بر روي آنان از ديدگاه بيماران از نظر اين سه جنبه، مشخص مي شود . اين بررسي بعد از انجام پروسيجر هايي نظير تعويض كامل مفصل زانو ، مفصل ران ، جراحي فتق و واريكوسل در NHS  اجباري شده است .

Patient Advice and Liaison Services   ( خدمات مشاوره و ارتباط به بيمار) در نظام سلامت جديد انگليس با هدف پاسخگويي بيشتر به بيماران و مددجويان طراحي شد. اين خدمت در واقع يك خدمت محرمانه بمنظور تضمين انتقال اثربخش نگراني ها و ملاحظات بيماران و گيرندگان خدمت و حل مشكل آنان با حداقل بوروكراسي است . اين فرآيند كه خود مي تواند منجر به شناسايي خطرات و معضلات ايمني شود ، جزيي از مديريت خطر اثربخش و حاكميت باليني محسوب مي شود. مهمترين مواردي كه به PALS خدمات فوق منعكس مي شود ، شامل برقراري ارتباط ضعيف بين بيمار و ارائه دهندگان خدمت ، تاخير يا كنسلي وقت ملاقات با پزشك ، عدم رعايت حريم خصوصي و عزت بيماران بوده است . (6)

در خاتمه فرهنگ سازي و تقويت باور كاركنان و مديران در ارتباط با موارد ذيل بر تحكيم مباني مشاركت بيمار و جامعه مي افزايد : (9)

v     بیمارستان تاسیس شده است و ما اینجا هستیم، چون مشتری ارزشمندی چون بیمار وجود دارد

v     مشتری ما مهمترین موجودی یعنی سلامتش را در اختیار ما گذارده پس با اوشرافتمندانه رفتار کنیم

v     بیماران شرکای اصلی و همراه ما در اعتلای سازمانی هستند                                          

v     خروجیهای سلامتی و سازمانی مرتبط با بیمار ، مهمترین دستاورد کار ما هستند

v     عالی ترین هدف ما سلامت و رضایت بیمار است

v     نظریات بیماران درحیطه کیفیت خدمات ، آینه ای صاف ازنقاط ضعف وقوت عملکرد ماست

v     تحلیل ایده ها و انتقادات بیماران و بکار بستن راهکارهای بهبود مبتنی بر آن، می تواند ضمن ارتقاء کیفی خدمات ، جلوی   هزینه های اضافی بیمارستان را بگیرد

v     همانقدر که رضایت و آرامش بیمار مهم است تامین آرامش و رفع رنج از همراهان او نيز مرجح است

v     تعامل و همکاری بیمار با بیمارستان و تیم درمان، ضامن موفقیت ماست

 

برای تحقق چنین اهدافی نیاز به ساز و کارهای زیر داریم:

·         روشی پایا و موثر برای شنیدن صدای بیمار بصورت فعال حین بستری و پس از آن

·         فرآیندی مستمر و تاثیرگذار بر روشهای بیمارستان برای اندازه گیری و تحلیل رضایت بیمار و شکایات وی

·         انتقال اطلاعات مورد نیاز به بیماران برای آگاهی از حقوق، امکانات، توانمندی تیم بالینی و طرح درمان

·         گماردن واحدهای متولی و افراد مسئول برای پاسخگویی به نیازهای آموزشی، اجتماعی، حقوقی و فردی بیمار حین بستری و دوره مورد نیاز پس از آن

·         نظر سنجی های اجتماعی و فردی از بیماران برای بهبود روال مدیریت بیمارستان در منطقه تحت پوشش

·         برگزاری نشستهای هم اندیشی و ارزیابی از موفقیتها و چالشهای بیمارستان با جمعیت تحت پوشش

 

آموزش و مهارت آموزي (Education & Training):

«حاکمیت بالینی نیازمند آن است که توسط فرهنگی که براي يادگيري مادام العمر ارزش قايل شده و آن را كليد موفقيت در مسير ارتقاي كيفيت مي داند، پايه ريزي شود» 10

سازمانی می تواند ادعا کند که توانايي اجراي حاکمیت بالینی را دارد که یکی از اجزای مهم (مديريت خطر) این چهارچوب را تحت کنترل داشته باشد ولی برای مدیریت خطر نیازمند کارکنانی مجرب و دارای دانش و مهارت کافی است.

آموزش، مهارت آموزی و توسعه دانش پرسنلی یک فرایند ادغام یافته در حاکمیت بالینی است. این امر نه فقط به پرسنل برای ارتقای مهارت ها یشان کمک می کند بلکه باعث کمک و حمایت از آن ها برای انجام کار به شيوه هاي مختلف می شود.(4)

هدف كليه برنامه هاي آموزشي كاركنان شامل موارد زير است: (15)

1-     ایجاد فرصت رشد و توسعه عادلانه مهارت و دانش كليه كاركنان سازمان در زمينه شغلي و كاري خود

2-     فراهم كردن برنامه هاي مختلف آموزشي داخل و يا خارج سازماني

3-     برگزاري برنامه هاي آموزشي مورد نياز با توجه به نيازسنجي هاي انجام شده.

توسعه مستمر دانش و مهارت های شغلی يا CPD (continuing professional development) لازمه هر سازمانی است که می خواهد حاکمیت بالینی را به اجرا در آورد. توسعه مستمر دانش و مهارت های شغلی ) CPD ( عبارت است از فرایند یادگیری مادام العمر برای تمام افراد و تیم های حرفه ای، که بتوانند توانایی های خود در مواجهه با نیاز های بیماران، گسترش داده و به ارائه خدمات سلامت بپردازند.(16)

اساس «توسعه دانش و مهارت شغلی» یا CPD آن است که مختص کارکنان بالینی مانند پزشکان نیست.

 

شواهد متعددي، اهمیت نیاز سنجی را قبل از طرح ریزی و اجرای برنامه های آموزشی ، نشان می دهد. ، برای آموزش افراد، تدریس صرف دستورالعمل ها کافی نیست بلکه فعالیت هایی که آنان را تشویق به مشارکت، بحث و کارعملی کند، موثرتر است .

توسعه مستمر دانش و مهارت های شغلی ( CPD ) زمانی است که یادگیری دارای خصوصیات زیر باشد:

-                دانش پذیر، آشنایی قبلی با مطلب داشته باشد.

-                براساس نیاز سنجی انجام شده از فرد ، برنامه ریزی شود.

-                بر محور مشکلات او، بنا شود.(problem-centered)

-                مشارکت فعال فرد را در طي آموزش در برداشته باشد.

-                از منابع خود دانش پذیر، استفاده کرده و براساس تجربیات او ارائه شود.

-                شامل بازخورد های به موقع و مرتبط باشد.

-                وقتی ارائه شود که فرد نیاز به دانستن آن را حس و تجربه کرده باشد.

-                با خودارزیابی همراه باشد.

یکی از ابزار های توسعه مستمر دانش و مهارت های شغلی (CPD) برنامه توسعه فردی یا PDP (personnel development plan) است. برنامه توسعه فردی (PDP) به پزشکان و پرستاران و کارکنان سلامت این امکان را می دهد که قدم هایی را که برای رسیدن به اهداف و موفقیت های شغلی برداشته اند، ثبت نمایند.

برنامه توسعه فردی و یا Personnal Development Plan  ( PDP) چیست؟

برنامه توسعه فردی ، فرایندی مستمر برای ارزیابی نیازهاي آموزشي و برنامه ریزی برای دست یافتن به آن نیاز ها است. این فرایند توسط سیستمی که به طور منظم این فرایند یادگیری را ارزیابی می کند، پشتیبانی شده و میزان پیشرفت و برنامه های آینده را طرح ریزی می كند. مستند سازی این فرایند همان تدوين PDP است كه به کارکنان در اولویت بندی اهداف و تعیین میزان پیشرفت خودشان کمک می کند.(11)

بنابراین برنامه توسعه فردی (PDP) در واقع فرایندی است که به شما کمک می کند که به دانسته ها، عملکردها و موفقیت های خود فکر کنید و برای توسعه و پیشرفت فردی، آموزشی و شغلی خود برنامه ریزی کنید.(12)

وجود برنامه توسعه فردی (PDP) برای نشان دادن حاکمیت بالینی در یک سازمان ضروری بوده و برنامه ای ادغام یافته دراستراتژی های مدیریت خطر است.(11)

اجزای «برنامه توسعه فردی» چیست؟( 10و12)

برنامه توسعه فردی دارای اجزای زیر است :

1-      نیاز سنجی و ارزیابی نیاز های آموزشی

2-      تعیین اهداف آموزش و توسعه فردی

3-      امکان بحث و دریافت بازخورد

4-      تدوین برنامه عملیاتی براي اجراي اهداف فوق

5-      اجرای برنامه

6-       ارزیابی

اهداف برنامه توسعه فردی (PDP) لازم است دارای خصوصیات زیر باشد که به اختصار SMART نامیده می شود: (12)

1-       Specific اختصاصی و مشخص باشد . به طور مثال « من می خواهم روش های مدیریت زمان را فراگیرم تا پروژه هایم را در وقت مقرر و بدون اضطراب به پایان برسانم» به جای آن که بگوییم « من می خواهم یاد بگیرم که چگونه زمان را مدیریت کنم».

2-       Measurable قابل اندازه گیری باشد. مانند «من می خواهم قادر باشم خودم را با توجه به برنامه های هفتگی كه برايم مشخص شده، تنظیم کرده و برنامه ها را به موقع به پايان ببرم» 

3-       Achievable قابل دستیابی باشد. مانند « من می دانم که کارگاه ها و کتاب هابی در خصوص مدیریت زمان وجود دارد که می توانم از آن ها استفاده کنم».

4-       Realistic واقع گرایانه باشد.مانند «من صبح هاي پنج شنبه وقت آزاد دارم و این زمان را صرف یادگیری روش های مدیریت زمان خواهم کرد»

5-       Time-bound با تعیین زمان باشد.مانند « من پروزه را انجام می دهم و براساس تاریخ های تعیین شده برای هر مرحله، به جلو خواهم رفت»

تعیین اهداف مشخص برای یادگیری، کار دشواری است. مشکلات شایعی که در تعیین اهداف وجود دارد و باعث عدم موفقیت در رسیدن به آن ها می شود، موارد زير است:

· انتخاب اهداف مبهم و نامشخص

· نداشتن اطلاعات کافی ناشی از عدم انجام نیاز سنجی

· فقدان نظارت مستقيم همکاران و مدیران بر تعيين اهداف.

· ناديده گرفتن تغییرات تازه در محيط شغلي و نیازهای جديد مرتبط .

 بحث و تبادل نظرو مرور اهداف تعیین شده با همکاران و کسانی که آشنایی کافی با فرد تدوين كننده «برنامه توسعه فردي» دارند و به خصوص مشورت با افرادی که مرشد و مربی فرد هستند، می تواند در انتخاب اهداف مناسب، موثرواقع شود.(10)

انجام پرسش ها و طي مراحل زیر به فرد در تدوین اهداف با خصوصیات بالا ، کمک می کند : (10و12و13)

1-      در حال حاضر من کجا هستم؟ (تعیین نقاط قوت و ضعف- گرفتن بازخورد از دیگران- توجه به شاخص های عملکردی خود- توجه به اولویت هایی که اثر فوری تری بر آینده ما دارند)

2-      می خواهم به کجا برسم؟ (تعیین جایگاهی که می خواهیم به آن برسیم- روشن کردن دلایل رسیدن به این جایگاه)

3-      چگونه می توانم به جایی که می خواهم برسم؟ (تعیین دقیق راه رسیدن به هدف و تعیین استراتژی با صرف وقت کافی برای آن)

4-      چه منابعی (دولتی، فردی، فرصت های آموزشی و غیره) می تواند به من کمک کند؟

5-      چه چیزی می تواند مانع رسیدن و یا باعث کند شدن من برای رسیدن به هدفم شود؟

6-      چه زمانی می خواهم به موقعیت مورد نظرم دست یابم؟ (برنامه ریزی و زمان بندی برای رسیدن به هدف)

7-      مستند سازی و ثبت (ثبت و نوشتن کلیه مراحل بالا)

8-      تعیین شاخص هایی برای ارزیابی پيشرفت برنامه.

نوشتن و مستند سازی «برنامه توسعه فردی» به شما کمک می کند که میزان پیشرفت خود را بسنجید، از این اطلاعات برای کاریابی استفاده کنید و آن را مي توانيد جزو شرحي از كارهاي خود (CV) به كارفرما ارايه دهيد، با مربی و مدیر خود در میان بگذارید و بتوانید با مرور آن ، آن را ارتقا بخشید.(12)

 

 

 

 

 

 

 

 

یک نمونه و مثال از برنامه توسعه فردی (PDP) : (14)

1-      حیطه ای که نیاز دارم یاد بگیرم چیست؟

فشار خون بالا

2-      چگونه می توانم این نیاز را برطرف کنم؟

من می دانم که راهنمای بالینی در خصوص فشار خون چاپ شده است.    

3-      هدفم از این یادگیری چیست؟

کنترل فشارخون در راستای توصیه های راهنمای بالینی.  

4-      اهداف مشخصی که می خواهم به آن ها دست یابم چیست؟    

می خوام حد مطلوب فشارخون کنترل شده را در بيماران با فشار خون بالا بدانم- یک پروتکل برای تشخیص و بررسی فشارخون بنویسم- داروهای مناسب را براساس راهنمای بالینی به بیماران تجویز کنم    

5-      چگونه می توانم به این اهداف برسم؟

راهنمای بالینی فشار خون بالا را بخوانم- در جلسات و گردهمایی های درمانی مخصوص پزشکان عمومی شرکت کنم- نشست های کاربردی چند بخشی تدارک ببینم- با دیگر همکاران بر روی راهنمای های بالینی و دستورالعمل های جدید کار کنم.    

6-      چگونه می توانم «برنامه توسعه فردي » خودم را ارزیابی کنم؟

ممیزی و ارزیابی میزان فشارخون و نحوه کنترل آن در بیماران مبتلا به فشارخونی که تحت نظر من قرار دارند    

7-      چگونه نشان دهم که این برنامه را پیاده و اجرا کرده ام؟

یک کپی از راهنمای بالینی نگه دارم- از نکات مورد علاقه و مهم در نشست ها و جلسات یادداشت برداشته و آن ها را نگه دارم- مستندات شرکت در جلسات و نشست ها را نشان دهم- یک کپی از دستورالعمل های تشخیص و بررسی فشارخون را نگهداری کنم- نتایج ممیزی و ارزیابی فشارخون بیماران را نشان دهم

8-      معیار زمان سنجی من چیست؟

سه ماه برای تدوین دستورالعمل و 12 ماه برای هدایت ممیزی بالینی بعد از اجرای دستورالعمل

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

مديريت خطر و ايمني بيمار (Risk management & patient safety) :

مراقبت هاي سلامت به طور غير قابل اجتنابي با افزايش بروز خطر براي ايمني بيمار همراه است. (1)

بيماران حق دارند كه انتظار داشته باشند، مراقبت از آن ها مطابق با بهترين شرايط و استاندارد ها و براساس آخرين شواهد علمي و باليني باشد (4)

احتمال بروز خطر به معناي امكان بروز يك حادثه ناخوشايند و يا از دست دادن (loss) است كه قسمتي از زندگي طبيعي ما به شما مي رود. ما هميشه در معرض دامنه وسيعي از موارد خطر زا هستيم و قسمت زيادي از وقتمان را در تلاش براي اجتناب از تصادف ، جراحت و يا حوادث ناخوشايند بسر مي بريم. پيش بيني حوادث و خطرات و كاهش احتمال بروز آن ها در واقع همان مديريت خطر است. (17)

خطا ها نيز جزيي از زندگي ماست مانند هوايي كه نفس مي كشيم. خطا لزوما منجر به صدمه نمي شود. بلكه نحوه طراحي سيستم، شرايط آن و نحوه پاسخ دهي سيستم به نواقص و شكست ها است كه تعيين كننده نتيجه نهايي يك خطا بر روي سلامت بيمار، است. (18)

ارزيابي حوادث نه به عنوان پيداكردن مقصر و اعمال تنبيه و سرزنش است بلكه امكان يادگيري، تشخيص و درمان يك مشكل عمده را در طراحي و كاركرد سيستم سلامت، نشان مي دهد.

انواع خطاها:

به منظور اينكه زمينه بحث را در حوزه خطاهاي پزشكي فراهم كنيم، مي­بايست تعاريفي از خطاهاي پزشكي ارائه نمائيم. خطاها بر دو نوعند (طبق گفته James Reason 1990):

1.       زماني كه اقدامات و فعاليت هاي انجام شده بر طبق انتظار و به شكلي صحيح و مناسب صورت نگرفته باشد

2.       زماني كه اقدام يا عمل انجام شده از ابتدا پايه و اساس صحيح و مناسبي نداشته باشد

بنابراين دو تعريف اصلي در ارتباط با خطاها مطرح است يكي در مرحله برنامه ريزي و ديگري در مرحله اجرا .

خطاهاي مرحله برنامه ريزي :

اين خطاها در حين تصميم گيري و فعاليت هاي مرتبط با حل مسئله رخ مي دهد. خطاهاي اين مرحله زماني خود را نمايان مي سازند كه پيامدهاي دلخواه براي بيماران محقق نشود. اين دسته از خطاها بعلت كمبود دانش و اطلاعات پزشكان در خصوص وضعيت بيمار، روشهاي درمان و تجويز دارو هستند. استراتژي كاهش خطاهاي مرحله برنامه ريزي، انجام پژوهش، تحقيق، مطالعه و انجام رويه­هاي پزشكي مبتني بر شواهد است كه در اين مسير، تدوين برنامه هاي مراقبتي اثربخش به‌منظور كاهش خطر و بهبود پيامدهاي باليني بيماران از جمله روش هايي است كه توصيه مي شود.

خطاهاي مرحله برنامه ريزي ممكن است به بيماران آسيب بزند يا آنها را متحمل آسيب و خطر نكند اما آنچه بديهي است اثرات و پيامدهاي نامطلوبي است كه بدنبال خواهند داشت. براي مثال به اثبات رسيده است كه تجويز زود هنگام آسپرين بمنظور درمان MI سبب كاهش مرگ و مير مي شود و اگر براي بيماراني كه شرايط دريافت اين نوع دارو را دارند تجويز مناسب صورت نگيرد خطاي مرحله برنامه ريزي منظور خواهد شد. همچنين تجويز آنتي بيوتيك براي بيماراني كه آلرژي دارند يك خطاي پزشكي در مرحله برنامه ريزي بحساب مي­آيد. ديگر مثال هايي كه در آن برنامه ريزي مراقبت هاي درماني سبب ارتقاء ايمني خدمات براي بيماران مي­شود شامل: پروفيلاكسي مناسب آنتي بيوتيك و استفاده موثر از پروفيلاكسي به منظور پيشگيري از ترومبوآمبولي است. همچنين استنشاق مداوم ترشحات زيرگلوت بمنظور پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور از جمله اين اقدامات است. اقدامات پزشكي كه مبتني بر تحقيق، پژوهش و شواهد باليني باشد سبب كاهش خطاها و افزايش ايمني بيمار مي شود.

خطاهاي مرحله اجرا:

نوع دوم خطاها، حين انجام فعاليت هاي باليني رخ مي دهد. زماني كه اين نوع از خطاها اتفاق مي افتد، شواهد خود را در ارتباط ميان بيمار و ارائه كننده مراقبت نشان مي­دهد. خطاهاي اجرايي ممكن است به علت عدم تمركز پزشك باشد (lapse) يا اينكه بخاطر اختلال در حافظه او صورت پذيرد (slip) (به عبارتي هم ممكن است بعلت اجراي نادرست برنامه درماني باشد و هم ممكن است به دليل بكارگيري نادرست اطلاعات باشد). اين دسته خطاها معمولاً هر روز اتفاق مي­افتند و موجب مشكلات زيادي نمي­شوند. خطاي نوع دوم Slip مسئول 90% خطاهايي است كه در حوزه مراقبت هاي سلامت رخ مي­دهد و علت آن شرايط و موقعيتي است كه ارائه كننده خدمات درماني در آن قرار دارد. اين نوع خطاها در حوزه مراقبت­هاي سلامت مي­توانند نتايج مهم يا بي اهميتي براي بيماران بدنبال داشته باشند.

خطاهاي اجرايي در نتيجه عوامل متعددي رخ مي­دهند از جمله: حواس پرتي، وجود عوامل مزاحم در حين انجام كارهاي روتين، اختلال در ارتباطات، استرس و فراموشي. اين عوامل نيز دلايلي دارند مثل اينكه:

1.       عدم حمايت كافي قوانين، سياست ها و رويه ها براي كاهش خطاهاي پزشكي

2.       كمبود دانش و آگاهي درباره جوانب خاصي از مراقبت هاي پزشكي

3.       وضعيت يا موقعيتي ناآشنا و نامانوس كه ارائه كنندگان خدمات سلامت با آن روبرو مي شوند .

كمبود اطلاعات سبب رخداد خطا در حوزه مراقبت سلامت مي شود. براي مثال زماني كه پرستاري مشغول به فعاليت در واحدي جديد با فعاليت هاي غير تكراري و نا آشنا كه آموزش كافي براي آن نديده است، مي شود، متعاقب آن با مشكلات متعددي مواجه مي­شود. اين دليل از جمله دلايلي است كه سبب بالا بردن احتمال رخداد خطا حين ارائه خدمت مي شود. علاوه بر آن، نداشتن دانش و آگاهي پرسنل در ارتباط با چگونگي كاربرد تجهيزات و ابزارهاي درماني نيز سبب حدوث خطا در بالين بيمار مي شود. سومين حالت زماني است كه ارائه كننده خدمات بهداشت درمان، مهارت موردنياز براي اعمال يك مداخله مشخص درماني را به علت نداشتن تحصيلات و تجربه در آن زمينه خاص، نداشته باشد و نتيجتاً خطايي كه رخ مي‌دهد، سبب انجام نادرست عملكرد مي­شود.

انواع خطاها:

مرحله بروز خطا

تعريف

ناشي از چيست؟

قابليت تشخيص خطا

نكاتي كه بايد مورد توجه قرار گيرد

مثال

خطا در برنامه ريزي

استفاده از برنامه نادرست به منظور نيل به هدف

حل مسئله يا برنامه­ريزي در خصوص مراقبت از بيمار بصورت تعمدي يا ارادي است

به آساني قابل تشخيص نيست

اطلاعات‌‌ بيمار، وضعيت موجود و چگونگي درمان.

 استفاده از تحقيقات مبتني بر شواهد

تجويز آنتي بيوتيك از سوي پزشك براي بيماريي كه عامل بيماري زاي آن نسبت به اين دارو حساس نيست. اين نوع خطا، خطاي برنامه ريزي محسوب مي‌شود.

خطا در اجرا

شكست در تكميل برنامه‌ي از قبل طراحي شده

* مراقبت از بيمار بصورت غير تعمدي يا خودكار

*خطاهاي slip و lapse

*خطاهاي مبتني بر نداشتن دانش

*خطاهاي مبتني بر نقص در مهارت، تحصيلات، تجربه

قابل مشاهده است

اعتماد به عملكرد هايي كه به صورت خودكار و اتوماتيك انجام مي شود.

حواس پرتي، استرس و فراموشي پرسنل

پرستار آنتي بيوتيك اشتباه را تزريق مي­كند. برنامه درمان صحيح بوده اما در اجرا، اشتباه صورت گرفته است. دلايل خطا مي تواند متعدد بوده از جمله نامناسب بودن برچسب دارو باشد.

 

خطاي فعال (Active)/ خطاي مخفي (latent):

طبقه بندي ديگري كه براي خطاها مي­توان ذكر كرد تقسيم بندي انواع خطاها به دو گروه فعال و مخفي است. افراد از خطاهاي فعال آگاهي بيشتري دارند زيراكه اين دسته خطاها بيشتر به چشم مي­آيند و نتايج فوري روي بيماران مي­گذارند. خطاهاي مخفي در نتيجه يكسري فاكتورهاي سازماني مانند ساختار، محيط، تجهيزات، فرايندها، فرهنگ، مقررات و مديريت بوقوع مي­پيوندند. اين دسته از خطاها كه اغلب ريشه در فرهنگ سازماني دارند ممكن است سالها مخفي بمانند، تا زماني كه مجموعه­اي از شرايط اجازه بدهند تا خطا خود را آشكارا كند. مثال هايي از خطاهاي مخفي در ارائه دارو را مي توان به شرح ذيل بيان داشت:

1.       خريد دارو از دستفروش در بسته بندي مشابه با دارويي ديگر.

2.        عملكرد بي ثبات و متغير داروخانه ها در انبار داري دارو هايي كه اسامي مشابه يا اشكال مشابه دارند.

3.       نبود سياست­هايي براي برچسب زدن دارو ها با نام هاي ژنريك و تجارتي.

4.       مشكلات مربوط به پرسنل و كارمندان.

5.       استفاده پاره وقت از پرسنل آموزش نديده.

ليست خطاهاي فوق الذكر زماني كه تمامي جوانب مربوط به ايمني بيمار لحاظ شود حتي از اين هم گسترده تر خواهد بود. گفتني است خطاهاي مخفي مي توانند تحت شرايط مقتضي به خطاهاي فعال تبديل شوند. به عبارت ديگر خطاهاي مخفي با عنوان اتفاقاتي شناخته مي شوند كه منتظر وقوع هستند، درحاليكه خطاهاي فعال اغلب برپايه RCA قرار دارند و اغلب با تجزيه و تحليل عوامل موثر در وقوع يك خطا به روش RCA ، مجموعه اي از عوامل شناسايي مي­شوند.

انواع خطا

نوع خطا

مكان / موقعيت خطا

قابليت تشخيص خطا

عواقب خطا

مثال

خطاي فعال

خطا در مواجهه با بيمار و ارائه كننده خدمت اتفاق مي‌افتد

به آساني قابل مشاهده است

معمولاً نتيجه فوري براي بيمار بدنبال دارد. شدت آسيب بستگي به نوع خطا دارد.

داروساز داروي نادرست را نسخه مي پيچد .

پرستار دارو را با شيوه­اي نادرست به بيمار تزريق مي‌كند

پزشك روي عضو اشتباه جراحي مي‌كند .

خطاي مخفي

خطا سيستميك يا مديريتي است

به ندرت قابل ديدن است

معمولاً براي مدت طولاني در حالت كمون و مخفي باقي مي­ماند

عدم جداسازي داروهاي با اشكال مشابه .

نبود يك طراحي مناسب براي تمايز دادن ميان سرنگ هاي مختلف (داخل وريدي ، گاواژ و.....) .

نبود سياست يا رويه خاصي در ارتباط با تعيين محل صحيح جراحي .

 

خطاهاي عمدي (Intentional) / سهوي (Unintentional)

طبقه بندي ديگري كه در ارتباط با خطاها مطرح است، خطاهاي برنامه ريزي و اجرايي است كه خطا در آن مي­تواند عمدي يا سهوي در حيطه برنامه ريزي و اجرا است. خطاهاي عمدي اغلب ناشي از روحيه و عوامل انگيزشي كاركنان است كه با سيستم­هاي مديريتي / رهبري يا فرهنگ سازماني در ارتباط است. تخلفات ممكن است در نتيجه بار كاري زياد و مدت زمان محدود براي انجام كار بوده و سبب نقض قوانين، مقررات و رويه هاي اجرايي مي شود. نقض قانون امكان دارد بعلت قانون شكني و بزهكاري، انجام اقدامات غير ايمن و عمدي، استفاده از الكل و مواد مخدر، بكارگيري پرسنل غير آموزش ديده يا حوادثي باشد كه سوء استفاده از بيماران را سبب شود. اين گونه خطاها ، بجاي استفاده معمول از روش RCA براي بررسي و تحليل خطا، از طريق مديريت و مسئولان قانوني مجاز ، اداره و كنترل مي شوند.

تمامي خطاها به صدمه / آسيب منجر نمي­شوند. خطاهايي كه به صدمه، آسيب يا جراحت منجر مي شوند گاهي اوقات از آنها با عنوان وقايع ناخواسته قابل پيشگيري ياد مي شود.

وقايع ناخواسته آسيبي است كه در نتيجه مداخله پزشكي رخ مي دهد و وابسته به وضعيت بيمار در زمان بستري نيست. در حوزه مراقبت هاي باليني، آسيب هاي قابل پيشگيري در حدود 3 تا 4% از بيماران بيمارستان را در بر مي­گيرد. از جمله اين آسيب ها، تجويز دارو به بيماراني است كه نسبت به دارو آلرژي و حساسيت دارند. آسيب ديگر زماني است كه پيش از انجام عمل جراحي، آنتي بيوتيك پروفيلاكسي به فرد مربوطه تزريق نشود. هر دوي اين موارد را جزو خطاهاي پزشكي بشمار مي­آورند. آسيب غير قابل پيشگيري مي­تواند شامل تجويز يك داروي جديد به بيماري باشد كه آن دارو را قبل از اين دريافت نكرده است ولي بعد از مصرف آن دارو بدن وي واكنش نشان مي دهد.

مدل پنير سويسي (Swiss Cheese):

مدل پنير سويسي، براي توصيف چگونگي رخداد خطا در سيستم طراحي شده است. اين مدل لايه هاي دفاعي سيستم را به لايه هاي پنير تشبيه مي كند كه هر كدام از اين لايه ها سوراخهايي دارند كه نشان دهنده نقص در ايمني مي باشد. حضور يك سوراخ در يك لايه ممكن است باعث حادثه ناگواري نشود چون لايه هاي ديگر به عنوان محافظ عمل مي كنند. شكل زيروقوع يك خطا را با استفاده از مدل پنیر سوییسی مشاهده ميكنيد. پزشك و داروساز به بيمار ديورتيك تجويز مي كنند بدون اينكه ا طلاعات مصرف دارو را به او بگويند در نتيجه بيمار دارو را عصر مصرف مي كند وبه علت بيدار شدن مكرر در طول شب براي ادرار كردن، خودسرانه دارو را قطع مي كند و پزشك نیز بيمار را پيگيري نمي كند واين منجر به بستري شدن بيمار مي شود. (17)

بیش از 90% موارد خطا مربوط به مشکلات سازمانی نظیر فرهنگ، رویه های مدیریت ، ساختار، فرآیند و هماهنگیهای درون بیماستان است و کمتر از 10% با مشکلات فردی و تجهیزات رابطه دارد. بنابر این جادارد که با شناسایی خطا ها و طبقه بندی آنها به کشف عوامل خطر ساز سیستمیک بپردازیم و از مچ گیری افراد و تنبیه آنها حذر کنیم.

مديريت خطر و مراحل آن :

وجود خطر يك جزو اجتناب ناپذير از زندگي است و بطور كامل نميتوان آن را حذف كرد ولي ميتوان آنرا به حداقل رساند . همه جنبه هاي مراقبت هاي سلامتي نیز همراه با خطر است .

درگذشته مديريت خطر در محیط باليني با نگاه reactive یا واكنشي، بررسي مي شد ولي اكنون تأكيد بر شيوه پيشگيرانه يا proactive بوده كه در اين شيوه احتمال خطر پذيرفته شده وبه طور مناسب قبل از وقوع خطر، مديريت مي شود.

در واقع خطر ، احتمال ايجاد يك اتفاق، ناخوشي ويا از دست دادن بوده و به عنوان يك جزئ از زندگي ما محسوب ميشود به طور مداوم با آن مواجه هستيم. مانند مخاطرات موجود در جاده ها، محل کار، منزل و .....    و ما پيوسته تلاش ميكنيم كه از آنها اجتناب كنيم. فرايند مديريت خطر باليني درمورد طراحي، سازماندهي و تعيين مسير يك برنامه است كه شناسايي، ارزيابي ونهايتا كنترل خطر را شامل مي شود.

 اين فرايند شامل سلسله مراتبي است كه مي توانند با يكديگر هم پوشاني داشته باشند و معمولا يكپارچگي بين همه مراحل وجود دارد:

مرحله اول : ايجاد زمينه مناسب

براي مديريت خطر بايستي مشخص شود كه چگونه اين خطرات مديريت شوند. برای مدیریت خطر باید مسايل اقتصادي، سياسي و قانوني در نظر گرفته شود. معمولا ذينفعان متفاوتي با نيازهاي متفاوتي وجود دارند. پس ضروري است كه به نيازهاي اين افراد به طور مناسب پاسخ داده شود.

مرحله دوم : شناسایی ریسک

متدهای زیادی جهت شناسایی ریسک وجود دارد و این متد ها بصورت ترکیبی وجود دارد . منطقی است که بلافاصله بعد از شناسایی ریسک آنرا بطور مناسب مدیریت کنیم . رويكرد معمول براي درنظر گرفتن حوادث ناخواسته، توجه به حوادث بعد از وقوع است. به طور مثال خطر عوارض استفاده از داروها، بعد از وقوع آن ها، توسط پرسنل درماني و یا براساس اظهارات بيماران و جبران خسارت آنها بیان می شود. حوادثي كه با خسارت مالي بيشتري همراه است، فراواني كمتري نسبت به حوادثي دارند كه توسط پرسنل و بيماران اظهار مي شوند. بنابراين اگر فراواني يا شدت خطا را به تنهايي در نظر بگيريم، احتمال تخمين كمتر يا بيشتر از حد، خواهيم شد.

مرحله سوم: آناليز خطر

پس از شناسايي خطر، به منظور تعيين فعاليتي براي كاهش آن، آناليز صورت گيرد. ايده ال اين است خطراز بين برود ولي معمولا اين هدف قابل دستيابي نیست و تلاشها بايد در جهت كاهش آنها صورت گيرد. احتمال و شدت خطر را بايد در نظرگرفت. خطرات باليني نادر ولي جدي مثل ديسكرازي خوني كه به دنبال برخي داروها رخ ميدهد را بايد در كنار خطرات شايع ولي كمتر جدي مانند واكنش آلرژ‍يك پوستي، در نظر گرفت.. به طور مثال ممكن است امكان پذير نباشد، فردي را كه احتمال ديسكرازي خوني به دنبال مصرف دارو دارد، را شناسایی كرد. پس بايد احتمال بروز آن را پذيرفت. گرچه تعداد زيادي از حوادث خفيف ممكن است به عنوان خطرهاي عمده وغير قابل قبول در نظر گرفته شوند. در نتيجه گفته مي شود كه از مصرف اين دارو بايد اجتناب شود مگر اينكه استفاده از آنها اجباري باشد.

پس فاكتورهايي را كه باید در آناليز خطر در نظر داشت عبارتند از:

·         احتمال رخداد حادثه

·         هزينه حادثه در صورت وقوع (چه مادی وچه غير مادی)

·         دردسترس بودن روشها براي كاهش احتمال رخداد يك حادثه

·         هزينه راه حل هاي موجود كاهش خطر (مادی وغيره)

مرحله چهارم: برخود با خطر:

دامنه اي از انتخابها براي مقابله با خطرات باليني قابل دسترس است. تصميم گيري بايد براساس هزينه مالي مقابله با خطر و هزينه بالقوه جبران آن خطر، استوار باشد. هزينه جلوگيري از يك حادثه شديد ولي نادر ممكن است بسيار بيشتر از هزاران حادثه خفيف باشد.

شيوه هاي متعدد براي مقابله با خطر:

الف- كنترل خطر:

در مورد خطرهاي غير قابل حذف، گامهاي پيشگيرانه بايستي به منظور به حداقل رساندن احتمال بروز آن از طريق استفاده از راهنماهاي باليني، پروتكل ها و سير مراقبت (care pathways) برداشته شود. مانند استفاده ازگايدلاين براي پيشگيري از ترومبوز پيش از عمل جراحي به منظور كاهش خطر ترومبوز عروق عمقي و آمبولي ريه.

ب-  پذيرش خطر:

در مواردي كه وقوع خطر غير قابل اجتناب باشد، حداقل اين خطر بايد شناخته شود و يك گام جلوتر از اين گونه خطرات باشيم. یک مثال، خطر غير قابل اجتناب خرابي هر گونه تجهيزات مانند پمپ انفوزيون و تدارك يك وسيله پشتيبانی در صورت بروز نقص فني است.

ج- اجتناب از خطر:

اين امكان وجود داردكه با فهم علل بروز خطر و انجام عملكرد مناسب، از خطري اجتناب كرد. به طور مثال متوجه شويم كه داروهاي مختلف بسته بندي مشابهي داشته باشند مانند آمپول هاي كلريد پتاسيم وكلريد سديم . پس با بسته بندي دارويي به گونه اي كه دارو ها به طور واضح از هم قابل تشخيص باشند، از بروز خطرات احتمالي اجتناب کنیم.

د- كاهش و يا به حداقل رساندن خطر:

درمواقعي كه نتوان خطري را حذف كرد مي توانيم عواقب و عوارض بالقوه آن را محدود كنيم. اين يك ديدگاه اساسي در مديرت خطر محسوب مي شود و شامل آموزش (هر دو گروه ارائه دهندگان خدمت و بيماران)  و استفاده از راهنماي باليني وخط مشي است. به طور مثال كاهش تجويز داروي نامناسب به وسيله استفاده از راهنماهاي باليني و آموزش به پزشكان .

ه- انتقال خطر:

به معني جابجايي خطر به موقعيت ديگر است. مانند انتقال بيماران با خطر شديد و پيچيده به مراكز تخصصي و يا در مواقعي كه خطرات به راحتي مديريت نشوند با كمك پوشش بيمه ، مي توان مشكل را تا حدي حل كرد.

 

مرحله پنجم: ارزشيابي مديريت خطر

در اين مرحله اثربخشي رويكردهايي كه براي شناسايي، آناليز و مديريت خطر به كاررفته است، مرور وارزشيابي مي شود. نقش مميزي باليني در اين مرحله ضروري است چون استانداردهاي مديريت درمان، تعيين و پايش مي شوند تا درجه تطابق با اين استانداردها مشخص شود. پس از تعيين مشكل، مهم این است که يك محيط با حداقل سرزنش"low blame" ايجاد شود تا افراد بتوانند صادقانه عقيده خود را بيان كنند و پيشنهاداتي را براي چگونگي كاهش خطر در آينده ارائه دهند.

نيازهاي اساسي براي يك مديريت خطر باليني موفق:

·         رهبري همراه باالتزام به ارتقا ايمني بيمار

·         خط مشي و استراتژي واضح

·         محيط سازماندهي شده با در نظر گرفتن ايمني بيمار به عنوان يك مقوله مهم و پاسخگو اما بدون سرزنش

·         منابع كافي براي حمايت فرايندها و پاسخگويي به فرايندها

·         ارزشيابي به منظور اطمينان از اجراي مديريت خطر

يادگيري از خطاها:

يك جزء اساسي براي ارتقاي ايمني بيمار، گزارش حوادث است. گزارش حوادث به تنهايي ايمني بيمار را ارتقا نمي بخشد. بلكه يادگيري از خطاهاست كه امري اساسي است. اين يادگيري هاست كه بايد انتشار يابد و اجرا شود تا از وقوع حوادث مشابه در آينده جلوگيري كند و بهتر است كه اين امر در تمامي سيستم مراقبت سلامت اجرا شود.

طراحي ايده ال براي سيستم گزارش دهي حوادث شامل موارد زير است:

1-     كليات طرح:

·         هيچ عواقبي متوجه گزارش دهنده نشود.

·         تمام خطاها حتي موارد نزديك به خطا (near miss)، گزارش شود.

·         از توصيه هايي كه براي اصلاح داده مي شود، فيدبك گرفته شود.

 

2-     جمع آوري داده:

·         فرمهاي گزارش خطا تهيه كرده ودر اختيار كساني قرار دهيد كه دوست دارند در اين زمينه همكاري كنند.

·         اجازه تماس بعدي با گزارش دهنده خطا به منظور روشن شدن جزييات گزارش بدهيد در عين حال كه ناشناس بودن فرد را حفظ مي كنيد.

·         بر توصيف مراحل رويداد خطا تاكيد كنيد.

·         از يك سيستم كامپيوتري آنلاين براي تسهيل گزارش دهي، استفاده كنيد.

 

3-     مرحله تحليلي:

·         داده ها را از تمام افرادي كه به نوعي در حادثه درگير مي باشند، جمع آوري کنید.

·         در موقع رخداد يك حادثه واحد، تمام سيستم را در نظر بگيريد.

·         حوادث را براساس محلي كه اتفاق مي افتند، طبقه بندي كنيد.

·         حوادث را بر حسب رويكرد قابل قبول تقسيم خطا، طبقه بندي كنيد.

·         مشكلات شايع در يك بخش را شناسايي كنيد.

 

4-    مداخله:

·         نقص هاي زمينه اي سيستم را به وسيله آناليز تمامي خطاها پيداكنيد.

·         محيط هاي مستعد خطا را براي انجام مطالعات اضافي مورد هدف قرار دهيد.

·         اقدامات اصلاحي اجرا شده را براي بررسي اثر بخشي آنها، پیگیری كنيد.

·         استراتژي مداخلات را به وسيله يك تيم چند منظوره، مشخص كنيد.

·         براي تصميم گيران و سياست گزاران توصيه هايي داشته باشيد.

 

تحليل ريشه اي واقعه: (root cause analysis)

يك تكنيك براي درك سيستماتيك علت وقوع یک حادثه است كه فراتر از درگير كردن شخص یا اشخاص بوده و علل زمينه اي و محيطي كه حادثه در آن رخ ميدهد را نيز در برميگيرد. تحليل ريشه اي علت، به صورت گذشته نگر و چند منظوره، سلسله مراتب حوادث را طراحي كرده  و از زمان حادثه به عقب برمي گردد و اجازه می دهد كه علل واقعي يك حادثه شناخته شود. بنابراين سازمانها مي توانند بدين ترتيب از خطاهای به وقوع پیوسته، يادگيريهايي داشته و عملكرد مناسب را اعمال كنند.  (17)

 

استفاده از اطلاعات (Use of Information):

«اطلاعات، زير بناي هر سيستم داراي استاندارد و كيفيت است» (4)

بدیهی است که هر سازمانی بمنظور نشان دادن بهبود کیفیت، نیازمند اطلاعات مناسب است . اطلاعات خوب برای برنامه ریزی ، اجرا ، مدیریت و ارزیابی خدمات ضروری است .(19)

در این رهگذر بعد از بازنگري ده ساله و اصلاح سال 2000 ، در نظام سلامت انگليس بصورت كاملاً واضح و شفاف بيان شد كه اطلاعات و تكنولوژي اطلاعات موضوع بسيار اساسي مديران است. به منظور راه اندازي و استقرار مطلوب برنامه حاكميت باليني نیز ، نياز مند اطلاعات به روز ، صحيح و با كيفيت مناسب جهت ايجاد زير ساخت ها و امكان پايش مستمر وضعيت بر اساس استانداردها و ارزيابي و الگو گيري از بهترين خدمات هستيم. .بخش كليدي حاكميت باليني استفاده از اطلاعات باليني است كه شامل مراحل جمع آوري ، ذخيره ، تجزيه و تحليل و استفاده از آن است . به زعم ما داده ها (data) بيشتر به مفهوم اعداد و ارقامي است كه مستقيماً مرتبط به خدمات باليني مي شود و اطلاعات (information) ، داده هايي هستند كه تفسير شده و در هنگامي كه از كيفيت ارائه خدمات بحث مي شود حائز اهميت و سودمند هستند . لذا برای موفقیت در برنامه حاکمیت بالینی بیش از هر زمان دیگری نیازمند آنیم که اطلاعات کاملاً صحیح بوده و بادقت و اطمینان تولید و تفسیر شده باشند .(20) كيفيت داده ها بر اثربخشي اطلاعات تأثیر گذار است. منظور از داده هاي با كيفيت بالا ، داده هايي است كه كامل ، صحيح ، مرتبط ، قابل دسترس و به روز باشد . بهبود در نحوه جمع آوری اطلاعات ، مدیریت و استفاده از اطلاعات در ارتقاء کیفیت ارائه خدمات بالینی به بیماران و پایش مستمر و ارزشیابی خدمات مؤثر است . (21)

نظام اطلاعات باليني که متخصصان نظام بهداشت و درمان در سطح کلان و یا در یک بیمارستان به آن نياز مبرم داشته و آنان را قادر به مديريت و بازنگري كيفيت خدمات ارائه شده مي نمايد، بعنوان نظامي محسوب می شود كه محتوي كليه اطلاعات مديريتي ، دموگرافيك و فردي مرتبط به كاركنان سلامت براي ارائه خدمات مبتني برشواهد به بيماران در هر زمان و هر كجا است . نظام یکپارچه اطلاعاتی که مبین نیازهای اطلاعاتی بیماران و کارکنان بالینی است، برای برنامه ریزی ، اجرا ، مدیریت و ارزیابی خدمات سلامت ضروری است . نظام اطلاعاتی خوب و مطلوب، به کارکنان جهت شناسایی منابعی که به آن نیازمندند و فرآیند های مؤثر و تعیین پیامدها و نتایج، کمک می نماید . نظام اطلاعاتی خوب همچنین به متخصصان سلامت در تعیین اطلاعات برای پژوهش ها ، ممیزی و اثربخشی بالینی و راهنماهای بالینی کمک می نماید .(1)

به طور مثال ، محوريت بيمار و ايمن بودن او از خطرات احتمالي يكي از محور هاي حاكميت باليني است. اطلاعات مرتبط با اين محور چه مي‌تواند باشد و چگونه جمع آوري و ثبت مي شود؟ (9)

 موارد زير مي تواند به سووالا ت ما پاسخ دهد:

1-      تعريف و طبقه بندي مشخص از وقايع ناخواسته و خطاهاي محتمل به ويژه وقايع ناگوار .

2-      وجود فرآيند مستند شده نحوه ثبت ، گزارش دهي، بازخواني و تحليل خطا .

3-      وجود فرم گزارش‌دهی داوطلبانه خطا و دسترسی به آن برای کلیه پرسنل بالینی و یا دسترسی آنلاین به آن .

4-      وجود فرم شکایات و نظرات بیماران و دسترسی به آن برای کلیه بیماران و یا دسترسی آنلاین.

5-      وجود فرم اقدامات پس از وقوع وقایع ناخواسته و خطاهای پزشکی.

6-      شناسایی و استفاده از شاخص های ایمنی بیمار در واحدها .

7-      قابلیت استخراج اطلاعات ایمنی بیمار از داده های HIS بیمارستان.

8-      وجود فرم رضایت سنجی از بیمار حین بستری و پس از آن که توسط خود بیمار و یا از طریق پی گیری تکمیل می شود .

9-      امكان دسترسي آنلاين يا كتبي بيماران براي انتقال تجربيات خود از سير درمان بيماري و رخداده هاي دوره بستريشان.

در حال حاضر تمامی مراکز ارائه دهنده خدمات درمانی در کشور انگلیس، سالیانه مطالعه و پژوهش بر روي بيماران (patient survey) را به منظور تعیین و پی گیری هر گونه تغییر در تجارب بیماران انجام داده و از آن جهت ابتکارات و نوآوری در ارائه خدمات ، رتبه بندی عملکردی در سطح ملی و شاخص های عملکردی استفاده می كنند .(19)

اثربخشي باليني (Clinical Effectiveness):

تعريف اثر بخشی بالینی، "استفاده از بهترین دانش به دست آمده از پژوهش ، تجربه بالینی و ترجیحات بیمار برای رسیدن به نتایج مطلوب در روند مراقبت از بیماران، است. چارچوب این فرآیند را اطلاع رسانی ، تغییر و پايش تشكيل مي دهد. اثربخشی بالینی و ممیزی بالینی از اجزاء اساسی حاكميت بالینی به منظور بهبود و تضمین کیفیت هستند. هدف اثربخشی بالینی كه در قالب عملکرد بالینی مبتنی بر شواهد ايجاد مي شود، بهبود در ارائه خدمات است. اثربخشی بالینی در مورد انجام کار درست، در زمان مناسب، برای بيمار مناسب بوده و با بهبود کیفیت و عملکرد ارتباط دارد.

اثربخشی بالینی دامنه اي ازفعاليتهاي ارتقا كيفيت است و شامل:

·         شواهد، راهنماهاي باليني و استانداردهايي براي تعيين و اجراي بهترين عملكرد

·         ابزار ارتقاي كيفيت (مثل مميزي باليني، ارزشيابي) به منظور بازنگري و ارتقاي درمانها و خدمات

·         سيستم اطلاعاتي براي ارزيابي عملكرد جاري و تدارك شواهدي براي ارتقاء

·         ارزيابي شواهد از نظر هزينه- اثربخشي

·         ارتقا و استفاده از سيستمها و ساختارهايي كه يادگيري درون سازماني را توسعه مي بخشد.

اثر بخشی بالینی حاصل کاربرد بهترین دانش برگرفته از پژوهش روزآمد و تجربه، برای انجام فرآیند صحیح بالینی و دستیابی به نتایج بالینی مطلوب برای بیمار است[1]. همچنین اثربخشی بالینی حکایت از مطلوبیت نتایج کاربرد یک دارو یا روش تشخیصی درمانی در تولید بهترین نتایج بالینی در بیمار می کند. (22)

اصطلاح طبابت مبتني بر شواهد ( Evidence Based Medicine (EBM در سال 1992 توسط G. Guyatt  و  همكارانش از دانشگاه مك مستر كانادا مطرح شد و آوازه آن بطور فزاينده‌اي به دانشكده‌هاي پزشكي در سرتاسر جهان رسيده است. بطوريكه به مقاله‌اي كه در سال 1992 به معرفي پزشكي مبتني برشواهد پرداخت، تا سال 2004، 13000 بار رفرنس داده شده‌است. پزشكي مبتني برشواهد ادغام بهترين شواهد از پژوهش‌هاي باليني ، تجربیات باليني و شرايط و ترجيحات بيماران است. مقصود از بهترين شواهد پژوهشي، شواهدي است كه از پژوهشهاي باليني با حداقل خطا بر روي بيماران بدست مي‌‌‌آيد و كارآمدي و بي‌خطري رژيم‌هاي درماني، پيشگيري، ... و ارزش تستهاي تشخيصي يا ... را در تغيير مورتاليتي، موربيديتي يا كيفيت زندگي بيمار در بر مي‌گيرد. در حقيقت پزشكي مبتني بر شواهد مي‌آموزد كه چگونه استفاده‌كنندگان خوبي از اطلاعات باشيم. علت نياز به يادگيري مهارتهاي پزشكي مبتني بر شواهد اين است كه اولا اطلاعات پزشكي حجم خيلي زياد دارند و به سرعت در حال افزايشند. دوما پزشكان زمان كمي را مي‌توانند به مطالعه اختصاص دهند. در حاليكه تجديد اطلاعات به سرعت صورت مي‌گيرد، هم چنین پزشكان نمي‌توانند همان روشهاي تشخيصي و درماني زمان فارغ‌التحصيلي خود را ادامه دهند. چه بسا درمان انتخابي براي يك بيماري با مطالعات جديدتر ثابت مي‌شود كه بي‌اثر يا حتي مضر بوده‌است. مطالعات نشان داده اند كه براي دريافت حدود %95 اطلاعات بايد هفتگي 20 ژورنال مطالعه نماييم كه مسلماً به انجام رساندن آن غير ممكن است. ضمن اينكه مطالعات نشان مي‌دهد دوره هاي بازآموزي رايج، كارآيي كافي ندارند‍، پس نيازمند آموختن روشهايي براي آموزش مداوم در تمام عمر هستيم. اطلاعات پزشكي از درجه اعتبار متفاوتي برخوردارند ولي پزشكان توانايي كافي براي نقد اطلاعات و جدا كردن اطلاعات معتبر از غير معتبر را ندارند. بعلاوه مطالعات نشان مي‌دهد پزشكان ديد روشني نسبت به اصطلاحات مورد استفاده در مقالات ندارند، در حاليكه دانستن اين اطلاعات مستقيما در عملكرد باليني آنان تاثير مي‌گذارد. حتي در مورد جديدترين ‌ کتاب ها هم به هر حال از زماني كه يك فصل كتاب نوشته مي‌شود تا زماني كه نسخه چاپ شده به دست ما مي‌رسد زمان زيادي مي‌گذرد. نتيجه اينكه قسمت قابل توجهي از کتاب هاي ما بخصوص در زمينه درمان عقب تر از زمان هستند. پزشكي مبتني بر شواهد ابزارهايي ارائه مي‌دهد كه مي‌تواند با مسائل ذكر شده مقابله نمايد، EBM نشان مي‌دهد كه چطور مي‌توان در حداقل زمان، اطلاعات ارزشمند باليني را يافت، نقد نمود و چطور مي‌توان آن را در شرايط منحصر به فرد هر بيمار بكار برد. با اين روش مداخلات تشخيصي و درماني معمولا زماني بكار مي‌روند كه كارايي آنها كاملا ثابت شده باشد و از مداخلات مضر يا بي‌اثر جلوگيري مي‌شود.

پزشکی مبتنی بر شواهد مراحل زير را در برخورد با يک مسئله طي مي کند:

1. طراحي يک سوال قابل پاسخگويي

2. جستجوي اطلاعات

3. ارزيابي نقادانه اطلاعات بدست آمده

4. به کار گيري اطلاعات

5. ارزيابي نهايي

 

EBM  ادعا مي کند که مي تواند خطاهاي باورهاي ما را پيدا کند و نتيجه آخرين تلاشهاي معرفت بشري يعني بهترين و به‌روز ترين شواهد را در حيطه هاي پزشکي در اختيار ما قرار دهد.


  •  بهترین دانش موجود (شاهد)، همان تحقیقات بالینی رایج است كه جهت تعیین درستی و دقت تست‌های تشخیصی، اندازه‌گیری میزان تاثیر و مفید بودن رژیم‌های درمانی، و مانند آن صورت می‌پذیرد. شواهد جدید حاصل از تحقیقات بالینی، نه تنها تست‌های تشخیصی و درمان های قبلی را باطل می‌نمایند، بلكه آنها را با شواهد جدیدی كه دقیق‌تر و مطمئن‌تر هستند، جایگزین می‌سازند.


  •  مهارت بالینی پزشك، همان تخصص و قدرت تشخیص سریع علائم بیماری، خطرات و فوائد مداخلات ممكن، ارزش‌های فردی و انتظارات بیمار از پزشك بوده و با تكیه بر تجربیات بالینی او است.


  •  ارزش‌های بیمار، همان ترجیحات، نگرانی‌ها و توقعات خاص هر بیمار است كه از نظر بالینی اهمیت داشته و بایستی در هنگام اخذ تصمیمات بالینی به آنها توجه نمود.

 

زمانی كه این سه جزء به یكدیگر بپیوندند، پزشك و بیمار پيوندي را ایجاد می‌نمایند كه نتایج بالینی و كیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد

 

مهم‌ترین دلایل نیاز به طبابت مبتنی بر شواهد عبارتند از:

·         نیاز روزمره به اطلاعات قابل اطمینان

·         ناكافی بودن منابع رایج و سنتی كه اكثر آنها تاریخ گذشته و اشتباه هستند

·         به روز كردن اطلاعات پزشكان

 

پزشكان كنونی به خصوص در كشوری مانند ایران، معمولا از اطلاعاتی كه به شدت تجربه-محور هستند (از قبیل مشاوره مستقیم و دوره‌های بازآموزی پزشكی) بهره می‌جویند. بدون شك این دست منابع اطلاعاتی با ارزش هستند زیرا به دست آوردن آن‌ها معمولا سریع و ارزان است و به راحتی قابل استفاده است. به علاوه متخصصان همراه با پیشنهادات مبتنی بر تجربه خود، «پشتیبانی روحی و روانی» به عمل می‌آورند، چیزی كه منابع كامپیوتری از آن عاجزند. (23)

شواهد بالینی به ترتیب قوت و قابلیت اعتماد از بالا به پایین عبارتند :

§         راهنمای طبابت بالینی

§         مرور نظام مند شواهد -گزارش ارزیابی فن آوری سلامت

§         کارآزماییهای بالینی تصادفی

§         کارآزماییهای بالینی غیر تصادفی

§         مطالعات نیمه تجربی

§         مطالعات موردی- مطالعات همبستگی- مطالعات غیر تجربی

 

راهنماهای باليني (Guidelines): توصيه هاي ساختار مندي كه به پزشك و بيمار در تصميم گيري مناسب براي مواجهه با يك شرايط باليني خاص كمك مي كنند. در صورتيكه صحيح، علمي ومتناسب با جامعه هدف تدوين شوند، منجر به ارتقا كيفيت وحتي كميت خدمات سلامت مي شوند. تدوين راهنماي بالينيها معمولاً در دو قالب نگارش راهنماي بالينيهاي اصيل(original) ويا بومي سازي(adaptation) راهنماي باليني صورت مي گيرد. اكثر راهنماي باليني موجود كه در نتيجه جستجوهاي معمول به دست مي آيند، در دسته راهنماي باليني اصيل هستند ولي اعتقاد بر اين است كه در كشورهاي در حال توسعه مانند كشور ما بومي سازي راهنماي بالينی از اولويت و اهميت بيشتري برخوردار است. چون در تدوين يك راهنماي باليني اصيل علاوه بر احاطه علمي كامل به موضوع مورد نظر و در واقع صاحب نظر بودن در آن حيطه لازم است كه تدوين كنندگان به دانش وعلوم متدولوژيك وسيع ومتنوعي مجهز باشند و از آن مهمتر تدوين يك راهنماي باليني اصيل متناسب با يك منطقه خاص نياز مند پشتوانه اي غني از مطالعات اپيدميولوژيك، كار آزماييهاي باليني، مطالعات مروري و متااناليزهايي است كه لازم است از قبل در آن منطقه انجام شده است. بنابراين تدوين يك راهنماي باليني اصيل در كشور ما براي اكثر حيطه ها غير ممكن ويا بسيار دشوار خواهد بود.

مفهوم بومي سازي راهنماي باليني از اين تفكر سرچشمه گرفته است كه در اكثريت حيطه هاي مورد نظر، راهنماي باليني مختلف ومتنوعي در نقاط مختلف دنيا تدوين شده است و كافي است كه از اين ميان، راهنماي باليني معتبر با بيشترين شباهت ممكن با شرايط تدوين راهنماي باليني مورد نظر، جستجو و انتخاب شده و سپس متناسب با همان شرايط بازنويسي و به اصطلاح بومي سازي شود. در اين زمينه بهتر است كه حداكثرتعداد ممكن از راهنماي باليني مناسب مورد استفاده قرار گيرد تا نكته اي حذف نشود. هم چنين مجدداً تأكيد مي شود كه نزديكي و شباهت راهنماي باليني انتخاب شده با شرايطي كه قرار است براي آن بومي سازي شود بسيار حائز اهميت است. اين شباهت به خصوص در زمينه كاربران راهنماي باليني (ارائه دهندگان خدمات سلامت كه قرار است از راهنماي باليني استفاده كنند مثلاً پزشكان عمومي شاغل در اورژانسها)، جامعه هدف راهنماي باليني (افراديكه راهنماي باليني با هدف ارتقا سلامت انها نگارش شده است) از نظر جغرافيايي، اقتصادي و... بايد مورد توجه ويژه قرار گيرد. نكته بسيار مهم ديگري كه در تدوين راهنماي باليني و به خصوص بومي سازي آنها از اهميت بسياري برخوردار است، بحث به اجماع رساني است. مطلوب است كه در مورد تك تك توصيه هاي يك راهنماي باليني ميان صاحبنظران آن حيطه، اجماع واتفاق نظر وجود داشته باشد و اين امر در بومي سازي راهنماي باليني و به ويژه درشرايطي كه شواهد كافي براي يك توصيه وجود ندارد، اهميت دوچندان مي يابد. درتدوين تك تك توصيه هاي يك راهنماي باليني باليني بايد به هزينه ها توجه نمود وسعي در كاهش هزينه ها (بدون وارد آوردن آسيب به كيفيت خدمات ارائه شده) داشت. در واقع يكي از دلايل بومي سازي راهنماي باليني، تطابق توصيه هاي آنها با شرايط اقتصادي جامعه هدف است. پس از تدوين راهنماي باليني گام ضروري بعدي اجرايي نمودن آنها است. انتشار يك راهنماي باليني به عنوان گام اول اجرايي نمودن آن نكته اي است كه نبايد از نظر دور نگهداشته شود. مرحله پس از اجرايي نمودن يك راهنماي باليني، بررسي آن از نظر ميزان تناسب واثر بخشي خواهد بود. مميزي باليني از ابزارهاي ارتقا كيفيت خدمات سلامت است كه مي تواند به عنوان ابزاري براي اين منظور نيز مورد استفاده قرار گيرد. تدوين استانداردها معمولاً براساس راهنماي باليني علمي و مورد توافق صورت مي گيرد و درواقع راهنماي باليني نقش بسيار مهمي در چرخه هاي مميزي باليني دارند. از سوي ديگر در حين انجام فرايند تدوين استانداردها وانجام مميزي براساس آنها، تا حدود زيادي مي توان تناسب واثربخشي يك راهنماي باليني را نيز بررسي و ارزيابي نمود. (مميزي باليني در بخش بعد توضيح داده مي شود.)

 

راهنماي نگارش پروپوزال براي تدوين يك راهنماي باليني : (24)

قبل از تدوين يك راهنماي باليني باليني مانند انجام هر پروزه ديگري بهتر است پروپزوال مربوط به آن تهيه شود. در تدوين پروپوزال يك گايدلاين موارد زير بايد لحاظ شود:

1-     عنوان

عنوان بايد شامل سه جز زير باشد:

عنوان كلي راهنماي باليني، جمعیت هدف و کاربران راهنمای بالینی.

جمعيت هدف راهنماي باليني: شامل افرادي است كه اين راهنماي باليني جهت پيشگيري از بروز بيماري، تشخيص ودرمان آن و به طور كلي ارتقا بهداشت وسلامت آنها نوشته شده است.

كاربران راهنماي باليني: كساني هستند كه به عنوان ارائه دهندگان خدمات سلامت از راهنماييهاي این راهنماي باليني جهت ارتقا سلامت جمعيت هدف استفاده مي كنند.

براي انتخاب موضوع يك راهنماي باليني بايد به فاكتورهاي متعددي چون بار بيماري مربوطه، هزينه هاي آن وامكان ايجاد تغييري قابل توجه در صورت تدوين يك راهنماي باليني باليني مناسب براي آن و ... توجه نمود. بنابراين احاطه داشتن بر يك موضوع نمي تواند تنها مبناي انتخاب آن موضوع جهت تدوين يك راهنماي باليني باشد. بهتر است كه دانشگاهها براي تدوين راهنماي بالينيهاي مورد نياز در منطقه تحت پوشش خود به تدوين موضوعات در اولويت بپردازند.

 

2-مقدمه واپيدميولوژي:

الف- تعريف بيماري: شامل يك تعريف مختصر وجامع از بيماري

ب- اپيدميولوژي بيماري: شامل بيان اپيدميولوژي بيماري مورد نظر در جهان وكشورودر مورد راهنماي بالينيهاي منطقه اي، اپيدميولوژي بيماري در منطقه مورد نظر

ج- اهميت موضوع ودلايل انتخاب اين موضوع جهت تدوين راهنماي باليني

د-  اشاره به نوع راهنماي باليني: اصيل است يا بومي سازي شده، كه در شرايط فعلي كشور ما ارجح است كه راهنماي باليني، بومي سازي شوند. به صورت ساده مي توان گفت كه منظور از يك راهنماي باليني بومي سازي شده در اين نوشتار، راهنماي بالينيي است كه حاصل انتخاب بهترين راهنماهاي باليني موجود تدوين شده در اين زمينه بوده و منطبق با شرايط موجود كشور ما و بيماراني ترجمه و باز نويسي شده است كه قرار است اين راهنماي باليني در مورد آنها اجرايي شود. وجود اجماع در مورد توصيه هاي يك راهنماي باليني از اهميت بسيار زيادي برخوردار بوده، ضامن اجرايي شدن آن راهنماي باليني مي شود. ( منظور از بهترين راهنماهای باليني، راهنماهاي باليني هستند كه نه تنها از منابع معتبر استخراج شده باشد، بلكه بيشترين شباهت و همخواني را با وضعيت موجود كشور ما داشته باشند.)

ه-  اشاره به گروه ها وافراد حقوقي كه در روند تدوين اين راهنماي باليني دعوت شده و مشاركت خواهند داشت.

 

3-    هدف يا اهداف اصلي كه با تدوين اين راهنماي باليني به آنها نائل خواهيم شد.

 

4- پرسشهاي باليني مشخص كه تعيين كننده توصيه هاي كليدي راهنماي باليني هستند.

 

5-    روش اجرا      شامل 12 قسمت زير است:

الف- جامعه هدف راهنماي باليني ( بيماراني كه راهنماي باليني براي آن ها تدوين شده است) و معيارهاي خروج (افرادي كه هدف اين راهنماي باليني نيستند)

ب‌-    كاربران راهنماي باليني (كساني كه از اين راهنماي باليني استفاده خواهند نمود)

ج‌-     حيطه هاي عمده اي كه راهنماي باليني برآنها متمركز است. (مثلا يك راهنماي باليني ممكن است بر نحوه تغذيه يك بيماري تمركز داشته باشد)

د‌-      روش استفاده شده براي جستجو و دستيابي به منابع

ه‌-       روشهاي به كار رفته در تدوين توصيه ها (به طور مثال: توصيه ها و راهكارهاي باليني به تفكيك حوزه ي مورد نظر استخراج مي شوند و هريك با توجه به وضعيت وشرايط خاص جمعيت هدف مورد نظر و شرايطي كه راهنماي باليني بايد در آن شرايط، عملياتي واجرايي شود، بومي سازي مي شوند.)

و‌-       روشهاي دستيابي به تصميم نهايي (به طور مثال: در اين بخش پيش نويس تهيه شده، به همراه توضيحات مربوطه ونيز فرم جمع اوري نظرات در قالب پرسشنامه اي با سوالات باز وبسته به مراجع مرتبط ارسال خواهد شد. در اين مرحله اعتبار علمي راهنماي باليني تدوين شده قابليت اجرا وعملياتي بودن آن، نقاط ضعف وقوت آن، مورد نظر خواهي قرار مي گيرد. پس از تحليل نظرات جمع آوري شده ودسته بندي آنها با حضور اعضاي تيم علمي پروژه نسبت به بازبيني ونهايي سازي راهكار باليني اقدام مي شود.)

ز- وجود و يا عدم وجود تعارض منافع در تدوين كنندگان راهنماي باليني وچگونگي مواجهه با آنها

ح‌-     چگونگي تدوين توصيه هاي نهايي در مورد استفاده از فن آوريهاي سلامت(داروها، تجهيزات، procedureهاي درماني و....) كه مي تواند به صورت اجماع عمومي صاحبنظران، تحليلهاي اقتصادي در زمينه استفاده از فن آوريهاي مورد نظر و... باشد.

ي‌-    نحوه تدوين استا نداردها ومعيارهاي مميزي باليني

ك‌-   ذكر مراجعي غير از مراجع معمول كه لازم است اين راهنماي باليني را تأييد واعتبار بخشي نمايند تا راهنماي باليني اجرايي شود مانند انجمن پزشكان عمومي و... ونحوه اخذ تأييديه از آنها.

ل‌-     چگونگي انتخاب reviewer هاي خارجي وروش برقراري ارتباط با انها

م‌-      كليه مراحل اجرايي ديگري كه در تدوين اين راهنماي باليني انجام خواهد شد.

 

6-      منابع ومواخذ

7-     جدول تعيين هزينه ها

8-     جدول زمانبندي

مميزي باليني (Clinical Audit):

مميزي باليني بخشي از پاسخگويي حرفه اي در حاكميت باليني محسوب مي شود. يعني ارائه دهندگان سطوح مختلف خدمات سلامت در برابر ارائه خدمات با كيفيت و ارتقا مستمر كيفيت آن خدمات، مسئول و پاسخگو هستند. مميزي باليني علاوه بر اينكه يكي از اجزاي حاكميت باليني است، از اجزاء ثابت هر مركز تعالي خدمات باليني نيز محسوب مي شود. اين اجزا با يكديگر در تعامل نزديك بوده بر هم تأثير دارند. به عنوان مثال از مميزي باليني به عنوان يكي از اجزا و اركان اصلي مديريت خطر نام برده مي شود، چرا كه مميزي باليني با ارتقاء كيفيت خدمات باليني موجب كاهش خطر و خطاهاي سيستم مي شود.

در 1993 مديريت اجرايي نظام سلامت انگلستان مصوب نمود كه مميزي فرايندهاي پزشكي ، پرستاري و كليه مراقبتهاي درماني بايد در يك برنامه مميزي واحد ادغام شوند. بدين صورت و در سال 1993 مميزي باليني متولد شد و به فرايندي بين بخشي تبديل گشت. اين فرايند چنين تعريف مي شود:

يك فرايند ارتقا كيفيت، كه با هدف ارتقاي كيفيت خدمات و مراقبتهاي ارائه شده به بيماران و بهبود نتايج حاصل از آن صورت مي گيرد و اين عمل را از طريق مرور نظام مند وضعيت موجود و تطابق آنها با استانداردهاي صريح و روشن و انجام مداخله و ايجاد تغيير به انجام مي رساند. يك تفاوت مهم ميان مميزي باليني و ساير انواع مميزي اين است كه ارائه دهندگان خدمات سلامت، مميزي باليني را از آن خود مي دانند (در حالت ايده ال)، آنها خودشان فرايند مميزي را انجام مي دهند، خودشان در مورد يافته هاي حاصل از آن بحث مي كنند و به نتيجه مي رسند، خودشان تغييرات را اعمال نموده و منجر به ارتقا كيفيت مي شوند. در حاليكه در ساير انواع مميزي، شخصي از بيرون مي آيد و سازمان را مميزي مي كند. توجه داشته باشيد كه انجام فرايند مميزي داخل يك مجموعه باليني، الزاما به معناي انجام يك پروژه مميزي باليني نيست.

روشهاي انجام مميزي باليني:

در منابع مختلف اجزا و مراحل مختلف و بعضا متفاوتي براي انجام يك فرايند مميزي باليني ترسيم شده است. در كتاب "مميزي باليني چيست"  مراحل انجام يك پروژه مميزي باليني اينگونه توصيف شده است:

·         تعيين وتدوين استانداردها

·         بررسي وضعيت موجود

·         مقايسه نتايج با استانداردها

·         انجام مداخله و تغيير عملكرد

·         مميزي مجدد جهت حصول اطمينان از بهبود عملكرد

واين پروسه چرخه مميزي باليني ناميده شده است.

براي انجام مميزي باليني در مورد يك خدمت، استانداردهايي بايد تعيين وبه توافق رسانده شوند و سپس وضعيت موجود با آنها مقايسه شده و اگر اختلافي وجود دارد، در صورت امكان با انجام يك مداخله اصلاح شود و نهايتا با انجام يك مميزي مجدد، از موفقيت مداخله انجام شده در ارتقاء كيفيت آن خدمت، اطمينان حاصل شود.

مراحل انجام مميزي باليني:

1-      انتخاب موضوع و عنوان پروژه مميزي

پروژه هاي مميزي معمولا بايد بر روي موضوعاتي متمركز شوند كه بيشترين نتيجه را براي بيماران به همراه داشته باشند. مثلا بر روي پروسه ارائه مراقبت يا روشهاي درماني. چون منابع انجام مميزي محدود هستند، همه عناوين و موضوعات بايد به دقت انتخاب شوند و معيارهاي زير را داشته باشند:

·         پيرامون يك مشكل مشخص و تعريف شده، باشند (كه معمولا از شكايات يا عوارض درمان منتج شده اند).

·         تواتر زياد داشته باشند، خطرناك باشند يا هزينه زيادي به سيستم تحميل كنند.

·         راهنماي باليني آنها در دسترس باشد

2-     تشكيل تيم مميزي

مميزي ها مي توانند تك رشته اي (در حيطه كاري فقط پرستاران يا فقط پزشكان يا ......) يا چند رشته اي (با مشاركت بيش از يك رشته يا حرفه) باشند. اگر فرايندي كه شما قصد ارتقاي كيفيت آن را داريد اثراتي بر رشته ها يا حرفه هاي خارج از حيطه كاري شما دارد، حتما با صاحبان آن حرفه ها مشورت نماييد و مطمئن شويد كه آنها در مراحلي از فرايند شما درگير شده اند. به طور مثال اگر پروژه شما درمورد ارجاعات بيماران در سطوح مختلف نظام ارائه خدمات درماني است، مثلا ارجاع از مطب پزشك به بيمارستان، سعي كنيد تمام اين افراد را، حتي اگر از سازمانهاي مختلفي هستند در تيم مميزي تان وارد نماييد. در نظر داشته باشيد كه بايد تعدادي از بيماراني كه اين مراحل را طي نموده اند (يا همراهان آنها) نيز در فعاليتهاي تيم درگير شوند يا حداقل نظرات آنها از طرق ديگري دريافت شده ودر اصلاح فرايندها لحاظ شود.

3-     تعيين اهداف عيني واستانداردها

در مورد اينكه هدف كلي تان از انجام پروژه چيست، تصميم گيري نماييد و آن را در قالب يك عبارت كه به بهترين شكل هدف و نتيجه مورد نظر شما از انجام اين فرايند را بيان مي دارد بنويسيد يا سوالي مطرح نماييد كه انجام پروژه به شما پاسخ دهد، سپس مراحلی را كه بايد طي كنيد تا به اين هدف كلي برسيد، تعيين نموده و آنها را به صورت تعدادي كار يا جوانب مختلفي از كيفيت كه پروسه مميزي شما بايد بر آنها تمركز نمايد، بيان كنيد.

استانداردهاي مميزي سطح قابل قبول كيفيت ارائه خدمت را مشخص نموده و با اهداف عيني پروژه مرتبط است. در تعريف هر استاندارد معمولا دو جز هدف (به معناي درصدي از افراد جمعيت مورد بررسي، كه حتما بايد خدمت مورد نظر را با كيفيت استاندارد دريافت كنند) و استثنا (مواردي كه با دلايل موجه ممكن است خدمت استاندارد را دريافت ننمايند) تعريف مي شود. استانداردها هميشه بايد بر مبناي در دسترس ترين و به روزترين شواهد و مدارك موجود نگارش شوند. هميشه ابتدا بايد به دنبال استانداردهايي بروید كه در سطح محلي يا كشوري در قالب گايدلاينهاي علمي مبتني بر شواهد، يا پروتوكلها موجود هستند و اگر استاندارد مشخصي در اين سطوح وجود ندارد خودتان بايد براي تعريف آنها اقدام نماييد. قبل از شروع هر فرايند مطمئن شويد كه در مورد استانداردها توافق جمعي و ناحيه اي وجود دارد.

4-     انتخاب نمونه و نمونه گيري

نمونه بايد به قدري كوچك باشد كه بتوان به سرعت اطلاعات آن را جمع آوري نمود وبايد به اندازه اي بزرگ باشد كه نتايج آن قابليت تعميم به جمعيت هدف را داشته باشد.

5-     طراحي روش جمع آوري داده ها و اجراي ان

فقط آن دسته از اطلاعات را جمع آوري نماييد كه براي بررسي وضعيت موجود و مقايسه با استاندارد، مورد نياز است. جمع آوري هر گونه اطلاعات اضافي به معناي هدر دادن زمان و انرژي بدون دريافت هر گونه فايده اضافه بوده وگاهي حتي با اصول اخلاقي نيز در تقابل است.

6-      تجزيه وتحليل اطلاعات

همه داده هايي را كه به دست آورده ايد با هم يكي كنيد و نتايجتان را با استانداردها مقايسه نماييد. چقدر با استانداردها تطابق داشتند؟ چرا در بعضي موارد اينقدر فاصله با استاندارد وجود دارد؟

7-     گزارش يافته ها وتهيه گزارش

نتايج حاصل از بررسي تان را براي همكاران ارائه دهيد ودر مورد روشهاي اصلاح آن به توافق برسيد. در انتهاي يك گزارش مميزي بايد نياز به ايجاد مداخله و تغيير، نوع آن و نياز به  به روز سازي راهنماهاي باليني يا استانداردها مشخص شود. در نوشتن گزارش بايد آن قدر جزييات رعايت شوند كه مطمئن شويد اگر كس ديگري بخواهد با خواندن اين گزارش، آن پروسه را تكرار كند، خواهد توانست.

8-     اعمال تغييرات و تكرار مميزي

اگر فرايند مميزي نشان داد كه كيفيت ارائه خدمات نياز به مداخله وارتقاء دارد، اعمال تغييرات مهم است.

جامعه حق دارد انتظار داشته باشد خدماتي كه دريافت مي كند مطابق با بهترين استانداردها باشد. توجه داشته باشيد كه هر تغييري منجر به ارتقا كيفيت نمي شود. تغيير را فقط براي اينكه تغييري داده باشيد اعمال نكنيد.

 

9-     انتشار نتايج

معمولا پروژه هاي مميزي كارهاي خوبي هستند كه ديگران از دانستن آن بهره مي برند. پس ماحصل كارتان را در قالب يك مقاله، پوستر يا سخنراني در يك كنفرانس ارائه نماييد.

10- در نظر داشتن اخلاقيات

بر خلاف طرحهاي تحقيقاتي، در پروژه هاي مميزي باليني نيازي به تصويب طرح در كميته هاي اخلاق در پژوهش و كسب تاييديه اخلاقي وجود ندارد. ولي پروژه هاي مميزي باليني نيز بايد از ابتدا تا انتها در يك قالب كاملا اخلاقي، انجام و هدايت شوند.(25)

نمونه هايي از مميزي انجام شده در Gloucestershire Royal NHS Trust انگلستان درسال 1999: (26)

در بيماران ترومايي با معرفي پروتوكل براي لوله گذاري ناي، 75% افزايش در لوله گذاري مناسب دربيماراني كه CGS كمتر از 8 دارند، ملاحظه شد.

با بازبيني ترميم فتق ها و انجام روش lichenstien، 6% كاهش در عود اتفاق افتاد.

با آموزش ماماها به منظور ارتقاي تغذيه با شير مادر در مادران، 12% افزايش در تعداد مادراني كه نوزادشان را با شير خود تغذيه مي كردند طي 6 هفته اتفاق افتاد.

 

مديريت كاركنان (Staff & staff management):

.یکی از حیطه های مدیریت منابع، مدیریت کارکنان است. با انتخاب صحیح نیروهای انسانی، می توان بنیان صحیحی برای سازمان تدارک ديد.

«بيماران حق دارند كه توسط كاركناني حرفه اي با مهارت ها و تخصص هاي مرتبط و به روز، تحت مراقبت قرار گيرند» (4)

مدیریت کارکنان چیست؟  (27)

مدیریت کارکنان شامل به کار گیری و انتخاب کارکنان، ارزیابی و نظارت بر آنان، توسعه مهارت های فردی و شغلی و تامین رفاه ايشان است.

با توجه به تعریف بالا، مدیریت کارکنان شامل موارد زیر است؟

1-      جای گذاری هر فرد در جایگاه خودش

2-      توسعه و پیشرفت محیط کار به طوری که کارکنان براساس تغییراتی که درطول زمان در تقاضاهای بیماران برای دریافت خدمات ایجاد می شود، آماده شوند .

3-      اطمینان از رضایت شغلی کارکنان

با منطبق كردن بهترین عملكردbest practice)  ( درمدیریت منابع انسانی، با بهبود مستمر رضایت شغلی کارکنان و توسعه مهارت های فردی و شغلی آنان، مي توان باعث افزایش کیفیت ارائه خدمات به بیماران شد. كه اهميت مديريت كاركنان در اجراي حاكميت را نشان مي دهد.

ممیزی بالینی می تواند به عنوان مکانیسمی برای یادگیری، به مدیریت کارکنان کمک کند. ممیزی بالینی می تواند تغییراتی را که برای بهبود ارائه خدمات به بیماران نیاز است نشان دهد و اين نياز ها شامل نیازهای آموزشی کارکنان نیز می شود. هم چنین ممیزی بالینی می تواند نشان دهد که آیا در یک مرکز ارائه خدمات سلامت ، تلفیق مناسبی از دانش و مهارت کارکنان براي انجام امور محوله وجود دارد.

هم چنين مشاركت بیماران و مردم نيز مي تواند به عنوان ابزاري براي یادگیری به مدیریت کارکنان کمک کند. به عنوان مثال بازخورد هایی که از شکایات مردم گرفته می شود می تواند برای آموزش و مهارت آموزی کارکنان نيز مورد استفاده قرار گیرد.

مدیریت کارکنان هم چنین شامل مدیریت اطلاعات فردی و مهارت آموزی های کارکنان نیز می شود. استفاده صحیح از اطلاعات فردی و حفاظت از آن ها امری حیاتی است.

تشخيص مناسب بودن کارکنان با توجه به شرح وظايفشان :

مناسب بودن کارکنان به این معنا است که تامین کنندگان سلامت و مديران باید مطمئن شوند که پرسنلی با مهارت، داراي صلاحیت، با تجربه و دانش مناسب برای مراقبت از بیماران دارند.

در اين حیطه بايد به نیاز های اموزشی کارکنان و برخورداري از حمايتهايي که براي ايفاي نقش مناسب مورد نیاز آنان است، توجه داشت . هم چنین به طول مدتی که کارکنان نیاز دارند تا برای یادگیری و استفاده از فرصت های پیشرفت شغلی، از محیط کارخود دور شوند، بايد توجه نمود.

هر چه روشن تر بدانید که به چه چيزي نياز داريد ، بهتر می توانید شخص مناسب را انتخاب کنید. ابتدا باید شرایط احراز یک شغل را با توجه به وظایف و مسوولیت های آن شغل و حداقل تحصیلات و مهارت ها و تجربیات مورد لزوم آن، تدوین نمایید. در زمان مصاحبه و انتخاب افراد، شرایط احراز شغلی را در نظر گرفته و سووالات خود را براساس آن انتخاب نمایید. (16)

 در حین مصاحبه باید به سووالات زیر پاسخ دهيد :

· چرا برای گرفتن این کار اقدام نموده است؟

· چه کاری می تواند در سازمان شما انجام دهد؟

· چگونه می تواند خود را با تیمی که وجود دارد، مطابقت دهد؟

· چه زمانی می تواند کار خود را شروع کند؟

·  آیا با این حقوقی که شما می دهید، می تواند کار کند؟

 

قبل از شروع به کار ، پرسنل باید از وظیفه ای که بر عهده اوست به خوبی مطلع شده و توسط فردی که با این وظیفه آشنا است، آموزش داده شده و شخصی به عنوان راهنما که بتواند سووالات خود را از او بپرسد ، به او معرفی شود.

 

برای آن که از درست بودن مدیریت خود در امر کارکنان، مطمئن باشید لازم است نکات زیر را رعایت کنید:

-         شرایط احراز هر شغل را به روز شده، داشته باشید.

-         شرایط استخدام را مشخص کنید.

-         ارزیابی دو طرفه داشته و برنامه هایی برای توسعه فردی کارکنان خود داشته باشید.

-         امکانات آموزشی را در داخل سازمان برای پرسنل فراهم کنید.

-         جلسات منظم با پرسنل خود داشته و ارتباط مناسبی را با آن ها برقرار کنید.

-         امکان اشنایی با مقررات و ضوابط اداری و روش های بیان شکایات را برایشان فراهم کنید.

-         پرونده های پرسنلی را به صورت محرمانه نگه داشته و دسترسی به آن ها را فقط به افراد مجاز محدود کنید.

چگونه پرسنل خود را تشویق به انجام بهتر کار، نماییم؟ (16)

طبیعت بشر به نحوی است که به دریافت پاداش، بهتر از مجازات و تنبیه پاسخ می دهد. برای آن که بتوانید ارزیابی درستی از کار یک پرسنل داشته باشید باید دقیقا بدانید که چه کاری انجام می دهد. دانستن دقیق وظایف یک پرسنل به معنای آن نیست که وارد جزییات وظیفه اش شوید، زیرا شما یک مدیر هستید و نه یک فرد اجرایی . ضمنا باعث می شود فکر کند که به او اعتماد ندارید. ساده ترین راه آن است که به همه پاداش یکسان دهید ولی آیا با این روش مي توانيد باعث افزایش انگیزه می شوید؟!!!

بهترین راه برای افزایش انگیزه پرسنل، آن است که از خود او بپرسید که چه پاداشی می خواهد. بعضی ها پول ، بعضی ها وقت بیشتر، بعضی ها کار پرهیجان و چالش برانگیز تر و بعضی ها ممکن است انعطاف در ساعت کاریشان را به عنوان پاداش ذکر کنند. باید ببینید که هر کسی چه پاسخی به پاداشی که شما داده اید، می دهد.

قدردانی از پرسنل باید از دل موارد زیر برآيد:

-         بلافاصله بعد از اتمام موفقییت آمیز یک قسمت یا تمام یک فعالیت باشد.

-         قدرداني از طرف کسی که می داند آن فعالیت چیست، صورت گیرد .

-         براساس درک صحيح از کاری که انجام شده است، باشد.

 

پاداش هایی که می تواند موثر باشد شامل موارد زیر است:

-         تشکر شخصی یا کتبی از طرف سرپرست مستقیم و یا از طرف همکاری که مورد احترام همه است.

-         به دست آوردن معروفیت در بین عموم.

-         اعلام موفقیت فرد در جلسات تیمی.

-         تشخیص آن که کار قبلی به خوبی انجام شده و درخواست از فرد برای قبول انجام کار بعدی.

-         دادن بازخورد های متناوب و مشخص (در ابتدا بازخورد های مثبت داده شود)

-         اعلام عمومي تاثير فعالیت مورد نظر بر سازمان و درمان بیماران .

-         تشویق به افزایش دانش، اطلاعات و مهارت برای انجام كار بهتر.

-         اختصاص زمان برای گوش دادن به پیشنهادات، شکایات و مشکلات.

-         یادگیری از اشتباهات و ایجاد تغییرات قابل مشاهده.

حاکمیت بالینی نیازمند کار تیمی در تمام سطوح سازمانی با هر میزان تحصیلات و مهارت است.

در مديريت موفق كاركنان، نقش مسوول و يا مدير مستقيم و يا مديران ارشد بركسي پوشيده نيست. نقش مديران مانند نقش رهبر در يك تيم است. هر تيم با مدد يك رهبري خوب و موفق مي تواند به تعالي برسد و بهترين خدمات را با بالاترين كيفيت ارايه دهد.

کار تیمی و مديريت آن: (4)

کار تیمی نیازمند احترام متقابل، تعهد و اعتماد است. هم چنین کار تیمی نیازمند مشارکت همه اعضای تیم و فرد بیماری است که به او خدمت می دهند. اعضای تیم باید به طور روشن ، از نقش و وظیفه خود در تیم مطلع باشند. کار تیمی نیازمند یک رهبری و یک کانال ارتباطی خوب است. هم چنین نیازمند شناسایی مشکلات و رفع آن ها به منظور ارائه خدمات بیمار- محور است. بسیاری از شکایات بیماران ناشی از وجود یک کانال ارتباطی ضعیف بین اعضای تیم است.

نقش مدير يا مسوول يا رهبر در سیستم  سلامت چیست؟ (28)

رهبری در سیستم سلامت در دوسطح عمل می کند:

1-      سطح سازمانی

2-      سطح فردی و شغلی

رهبری در سطح سازمانی:

برای مثال سرپرستار و یا پزشک مسوول هر بخش، یک رهبری شغلی و حرفه ای را فراهم می کند و دارای سطحی از مسوولیت و قدرت است که می تواند نحوه عملکرد را هدایت، پایش، نظارت و مرور کند. هم چنین در یک سازمان ترتیبی وجود دارد که از رهبری حمایت کرده و آن را در سطح یک بخش و یا یک تیم و یا یک جامعه توسعه می دهد.

رهبری در سطح فردی و شغلی:

هم چنین هر فردی مسوول توسعه و ارتقای مهارت ها و توانایی های خود به عنوان عضو یک تیم است و آن را به منظور پیشرفت و به کار گیری شیوه های تازه و نو در حیطه شغلی خود انجام مي دهد.

رهبر در هر سطحی که باشد، مسوول تصمیم گیری، یادگیری و بهبود است. وجود رهبران موثر و اثر بخش در همه سطوح سازمان ها و نه فقط در راس یک سازمان، مورد نیاز است .رهبران در هر جایگاهی که باشند قادر هستند که جهت و مسیر حرکت را مشخص نموده، تعهد لازم را در همکاران از طریق ایجاد انگیزه و الهام بخشیدن به آنان برای پیشرفت، ایجاد کنند.

اصول یک رهبری موفق در یک تیم شامل موارد زیر است:

§         پایه ريزي در جهت حركت به سوي  چشم انداز.

§          تشویق و ترغیب ديگران به سهیم شدن در چشم انداز.

§         نوآوری و ابتکار.

§         داشتن ارتباط خوب و مهارت گوش دادن و شنیدن.

§         داشتن مسوولیت روشن و شفاف و داشتن قدرت برای ایجاد ارتقا و بهبودی.

§         آگاهی از نحوه الهام بخشیدن و ایجاد انگیزه در دیگران.

باید توجه داشت که استقرار حاکمیت بالینی و تفکر ارتقای کیفیت نیازمند یک تغییر بزرگ سازمانی است پس باید بدانیم که چگونه می توانیم سازمان و تیم خود را برای این تغییر آماده کنیم. باید از تیم خودمان در مسیر تغییرات ، حمایت کنیم.

باید بدانیم که برای رسیدن به کیفیت ، تغییر غیر قابل اجتناب بوده و همیشه در حال وقوع است. مهم آن است که بتوانیم تیم خود را با یک حرکت آرام و نرم به سمت تغییر آماده کرده و بر موانع و مقاومت هایی که در برابرمان وجود دارد ، غلبه کنیم. با وجود هیجاني که تغییر می‌تواند در گروه ایجاد کند، ولی انسان باز هم تمایل به مقاومت دارد.

بنابراین برای آن که بتوانیم تغییر موثری در سازمان خود ایجاد کنیم لازم است اقدامات زیر را انجام دهیم :

-         برای تصمیم گیری در مورد آن که بدانیم چه چیزی نیاز به تغییر دارد باید اطلاعات و شواهد لازم جمع آوری کنیم.

-         برای پیدا کردن مشکلات و راه حل آن ها، مسوولیت ها را تقسیم کنیم تا همه آن را از آن خود دانسته و خود را در آن شریک بینند.

-          زمان کافی برای بحث و تبدل نظر با اعضای تیم خود فراهم کنیم تا همه بدانند که نظرات آن ها مهم بوده و مورد توجه قرار می‌کیرد.

-         تغییرات را با برداشتن قدم های کوچک ایجاد کنیم.

-         حمایت و پشتیبانی کافی ایجاد کرده و میزان پیشرفت کار را پایش کنیم.

-         براساس میزان پیشرفت مرتب بازخورد داده تا اعضای تیم بدانند که میزان پیشرفت در چه حدی بوده و نقش آن ها در این پیشرفت چیست.

-         اتمام کار و ایجاد تغییرات را جشن گرفته و نظارت و پایش خود را ادامه دهیم تا از پسروی و برگشت به عقب پیشگیری کنیم.

 

 

آشنايي مختصري با قانون مجازات اسلامي در خصوص شكايات و خطاهاي پزشكي:

در بحث تعامل با بيمار كه يكي از محور هاي حاكميت باليني به شمار مي رود ، در خصوص نحوه برقراري روابط حرفه اي تيم باليني با بيمار و همراهان در حين ارايه خدمت ، مواردي رخ مي دهد كه مي تواند منجر به شكايت ، دادخواهي و نارضايتي بيماران از پزشك معالج و يا كادر درماني شود.

ان امر از يكسو ريشه در عدم موفقيت در برقراري ارتباط صحيح و مناسب با بيمار و همراهانش و از سويي ديگر متاثر از عوامل مختلفي نظير سطح سواد و دانش و توقع بيمار، رسانه هاي جمعي، شركت هاي بيمه، وكلا ، تنزل موقعيت اجتماعي پزشكان، افزايش تعداد دانش آموختگان رشته هاي گروه پزشكي و روي آوردن گروهي از پزشكان و وابستگان به حرف پزشكي به انجام اعمال خلاف قانون در جهت افزايش درآمد است.

اشنايي پزشكان و صاحبان حرف پزشكي به قانون به ويژه قانون مجازات اسلامي ، مي تواند در كاهش بروز اين شكايات و نارضايتي هاي به وجود آمده از بيماران ، موثر واقع شود.

«قوانين مرتبط با خطاهاي پزشكي در قانون مجازات اسلامي در صورتي كه پزشك به عنوان متهم باشد به 5 دسته تقسيم مي شود:»

1-      صدور گواهي هاي خلاف واقع

2-      فاش كردن اسرار پزشكي

3-      قصور پزشكي

4-      عدم اخذ برائت و رضايت

5-      سقط جنين جنايي

 

در خصوص حفظ اسرار پزشكي كه يكي از مصاديق تعامل با بيمار محسوب مي شود بايد دانست كه:

« راز پزشكي عبارت است از آن چه خود بيمار به پزشك در مورد خودش مي گويد خواه در برابر سووال پزشك باشد يا به عنوان شرح بيماري و يا  آن چه كه پزشك با معاينه بيمار و يا در منزل و يا در محل بستري شدن مشاهده مي كند. اسرار خانوادگي نيز جز اسرار پزشكي محسوب مي شود. علاوه بر پزشك ، تمام كساني كه با او در محل كار وي همكاري دارند نيز موظف به حفظ اسرار پزشكي هستند. ولي در بين اين افراد وابستگان به حرف پزشكي از قبيل پرستار و ماما و غيره كه خود داراي مسووليت حرفه اي هستند، خودشان پاسخگو بوده ، اما مسووليت ساير افراد با پزشكي است كه آن ها را به كار گمارده است»

در رويه هاي قانوني و پزشكي ما حفظ اسرار پزشكي تا جايي كه لطمه به جامعه و افراد ديگر نزند، لازم است. حفظ اسرار پزشكي در مقابل سؤالات مقامات قضايي و انتظامي يك نوع پوشيده داشتن جرم و كمك به مجرم تلقي مي شود.

مسئله رضايت و برائت:

اين مقوله از دو جنبه «رضايت» و «برائت» تشكيل شده است. در كشور ما پزشكان بيشتر به گرفتن «رضايت» بسنده مي كنند و در نتيجه دچار مشكلاتي كه ناشي از عدم گرفتن «برائت» است ، مي شوند. زيرا گرفتن «رضايت» ممكن است مسووليت كيفري را منتفي سازد ولي اگر«برائت» حاصل نشود مي تواند منجر به بروز مسووليت مدني شود.

تعريف رضايت :

«عبارت است از كسب اجازه از بيمار يا اوليا يا سرپرستان يا نمايندگان قانوني وي در جهت درمان بيماري او اعم از درمان طبي يا جراحي و   ...».

 

تعريف برائت:

«آگاهي دادن به بيمار يا  اوليا يا سرپرستان يا نمايندگان قانوني بيمار نسبت به نوع بيماري و نحوه درمان و خطرات و عوارض درمان بيماري و تبري جستن پزشك از خطرات و عوارض احتمالي درمان.»

شرايط برائت دهنده:

براي اينكه برائت حاصل شده از نظر قانون مورد قبول بوده و در دادگاه پذيرفته شده باشد، لازم است برائت دهنده شرايط زير را دارا باشد:

1-       اهليت قانوني داشته باشد يعني به سن بلوغ رسيده باشد و از قوه عقل نيز برخوردار باشد كه در غير اين صورت نياز به قيم با شرايط قانوني آن دارد.

2-      برائت از روي آگاهي و آزادانه صورت گيرد.

3-      زمان برائت بايد قبل از اقدام درماني يا جراحي توسط پزشك باشد.

 

قانون مجازات اسلامي و برائت

دو ماده قانوني در مورد برائت در قانون مجازات اسلامي به شرح ذيل آمده است:

ماده 60: چنانچه طبيب قبل از شروع درمان يا اعمال جراحي از مريض يا ولي او برائت حاصل نموده باشد، ضامن خسارت جاني يا مالي يا نقص عضو نيست و در موارد فوري كه اجازه گرفتن ممكن نباشد طبيب ضامن نمي باشد.

ماده 322: هرگاه طبيب يا بيمار و مانند آن قبل از شروع به درمان از مريض يا ولي او يا از صاحب حيوان برائت حاصل نمايد عهده دار خسارت پديد آمده نخواهد بود.

 

البته بايد توجه داشت كه پزشك موظف به رعايت قوانين و مقررات دولتي و شغلي و پرهيز از بي احتياطي و بي مبالاتي است و صرف گرفتن رضايت و برائت نمي تواند اين مسووليت خطير را از دوش او بردارد. اين برائت به عنوان يك سند تا زماني معتبر است كه رضايت بيمار جلب و رعايت موازين علمي و فني و نظامات دولتي شده باشد.

قصور پزشكي يكي از جنبه هاي خطاهاي پزشكي است كه آشنايي پزشكان با قوانين اين بحث مي تواند كمك شاياني به پيشگيري از بروز اين موارد نمايد.

قصور پزشكي چيست؟

قصور پزشكي عبارت است از:

« كوتاهي در اجراي استاندارد مراقبت هاي پزشكي كه بايد به عمل آيد. در حقيقت قصور عبارت است از ترك فعل لازم و يا انجام فعل ممنوعه»

قواعد و نظامات شغلي قوانيني است كه محدوده تعهدات پزشك را معين و مشخص كرده است.بر طبق اين عقيده مي توان قصور پزشكي را به عدم انجام تعهدات خاصي كه حرفه پزشكي بر پزشك واجب گردانيده است تعريف نمود.

بايد دانست كه علاوه بر ميزان پيشرفت علم در يك رشته خاص و در نظر گرفتن زمان بروز خطاي پزشكي، مسايل ديگري مانند شرايط مكاني و دوري از مركز، وضعيت خاص بيمار ، نبودن پرستار يا پزشك، نيز در ارزيابي قصور پزشكي مورد توجه قرار مي گيرد.

تمام بيماران حق دارند از پزشكشان انتظار يك درمان طبي استاندارد داشته باشند. ولي اين بدان معني نيست كه پزشكان بايد نتيجه درماني رضايت بخشي را براي بيماران تضمين كنند. زيرا دخالت عوامل بيولوژيكي مي تواند در نتيجه نهايي قابل پيش بيني درماني، اختلال ايجاد كند. .بنابراين عدم نتيجه گيري مطلوب در درمان يك بيمار، ضرورتاً به معني قصور پزشك نبوده و عدم تشخيص يك بيماري به دنبال شرح حال درست، معاينه باليني كامل و آزمايشات پاراكلينيكي لازم، قصور محسوب نمي شود.

شرايط لازم جهت اعمال لفظ قصور پزشكي عبارتند از :

·         پزشك وظيفه مراقبت و درمان بيمار را بر عهده گرفته باشد.

·         پزشك در انجام اين وظيفه تخطي كرده باشد.

·         تخطي در وظيفه، سبب آسيب رواني يا جسمي به بيمار شود.

قصور پزشكي در قانون مجازات اسلامي در تبصره ماده 336 به چهار عنوان بي احتياطي، بي مبالاتي ، عدم مهارت و عدم رعايت نظامات دولتي تعريف مي شود.

 بي احتياطي:

اين تعريف در قانون مجازات اسلامي معادل تعريف commission در بحث خطاهاي پزشكي است و به معني عملي است كه نبايستي از نظر اصول علمي و پزشكي انجام پذيرد ولي در اثر سهل انگاري انجام مي يابد و ناشي از عدم توجه كافي است.

تعريف بي مبالاتي : اين تعريف معادل omission در بحث خطاهاي پزشكي است و به معني عملي است كه بايد انجام مي گرفت ولي در اثر غفلت انجام نمي يابد.

 عدم مهارت:

 شامل مواردي است كه پزشك تبحر علمي و فني لازم را براي انجام كار به خصوصي ندارد.

 

عدم رعايت نظامات قانوني:

به معناي عدم انجام قوانين و آيين نامه هاي نظام پزشكي و دستورالعمل هاي وزارت بهداشت و بخشنامه هاي مراكز علمي و درماني است. عدم رعايت نظامات دولتي مي تواند علاوه بر محكوميت كيفري و جبران خسارت وارده منتهي به تنبيه انضباطي پزشكان و صاحبان حرف وابسته شود.

 

آشنايي با موادي از قانون مجازات اسلامي در خصوص قصور پزشكي:

تبصره 3 ماده295: هرگاه بر اثر بي احتياطي يا بي مبالاتي يا عدم مهارت و عدم رعايت مقررات مربوط به امري قتل يا ضرب يا جرح واقع شود به نحوي كه اگر آن مقررات رعايت مي شد، حادثه اي اتفاق نمي افتاد قتل و يا ضرب وجرح در حكم شبه عمد خواهد بود.

ماده616: در صورتي كه قتل غير عمد به واسطه بي احتياطي يا بي موالاتي يا اقدام به امري كه مرتكب در آن مهارت نداشته است يا به سبب عدم رعايت نظامات وارد شود مسبب به حبس از يك تا سه سال و نيز به پرداخت ديه در صورت مطالبه از ناحيه اولياي دم، محكوم خواهد شد، مگر اينكه خطاي محض باشد.

با توجه به مواد فوق از قانون مجازات اسلامي و تعريف قصور مي توان گفت كه قصور پزشكي جرم شبه عمد است. (29)

 

منابع:  

References:

1.    1- Marshal M. Sheaff R. Rogers A etal, "A study of cultural changes in primary care organizations needed to implement clinical governance", British journal of general practice, 2002.

2.    Stephan M. Campbell M, "The role of clinical Governance as a strategy for quality improvement", British Journal of general practice, 2002.

3.    Clinical Governance policies and procedures, NHS report, 2008.

4.    Currie L. Morrell C. Scrivener R. "Clinical Governance: an RCN resource guide, Royal college of nursing publication, London, 2005

5.              40119 Patient and Public Involvement in Health [homepage on the Internet]. DH Department of Health. First Published: May 2004 Available from: department’s website at:www.dh.gov.uk/

 

6.       Haxby, Elizabeth, Hunter, David ,Jaggar,Sian. An Introduction to Clinical Governance and Patient Safety .1 ed 2010. New York : Oxford University Press

 

 

7.       Patient and Public Involvement in Health: The Evidence for Policy Implementation A summary of the    results of   the Health in Partnership research program. Compiled by Christine Farrell April 2004.

 

8.       Patient Involvement in Health Policy, Systems and Delivery[homepage on the Internet]. available from: department’s website at:www.patientsorganizations.org/strategicplan

9.        مرزبان سيما، جزوه آموزشي مباني آشنايي با حاكميت باليني، دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي، 1389

10.   Josanne Holloway , CPD portfolios and personal development plans : Why and how?, Advances in psychiatric Treatment (2000), vol. 6,pp. 467-475

 

11.   Personal and professional development of health care assistants from a general practice employer’s perspective , Unit four, General Practice employers  ,available from http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0005/159458/unit4_gpe.pdf